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Implantation de prothèse valvulaire aortique par technique endovasculaire - 14/11/17

[42-575]  - Doi : 10.1016/S1241-8226(17)67722-3 
J. Porterie, MD a, T. Lhermusier, MD b, F. Bouisset, MD b, E. Grunenwald, MD a, B. Marcheix, MD, PhD a,
a Service de chirurgie cardiovasculaire, Centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France 
b Service de cardiologie, Centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le rétrécissement valvulaire aortique (RA) est la plus fréquente des valvulopathies acquises et son pronostic spontané est redoutable. Le remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel par sternotomie et sous circulation extracorporelle a été pendant des décennies et reste le traitement de référence du RA serré symptomatique. Un tiers des patients ne sont cependant pas opérés en raison de leur âge ou de comorbidités. La nécessité de proposer un traitement alternatif à ces patients a conduit au développement de la dilatation valvulaire aortique (valvuloplastie) par ballon à partir de 1985, puis de l'implantation valvulaire aortique par méthode de cathétérisme (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) à partir de 2002. Le TAVI s'est rapidement imposé comme une technique fiable et efficace, validée par des études randomisées et reconnue par les sociétés savantes pour les patients contre-indiqués à la chirurgie conventionnelle ou jugés à haut risque chirurgical. La sélection des patients, le choix de la voie d'abord, la planification, l'implantation et le suivi de ces endoprothèses valvulaires aortiques reposent sur le concept de heart team, approche multidisciplinaire faisant intervenir cardiologues, chirurgiens cardiaques, anesthésistes-réanimateurs, gériatres, radiologues, et plus largement tout un environnement médical et paramédical permettant une approche globale de ces patients. Les avancées technologiques constantes permettant l'optimisation des prothèses et des systèmes de largage, ainsi que la simplification des procédures, aboutissent à une amélioration des résultats et à une diminution des complications. Cependant, la durabilité de ces prothèses, notamment au-delà de 5 ans, est aujourd'hui encore mal connue. Son évaluation in vivo est rendue difficile par l'espérance de vie relativement courte de cette population, 3,5 ans en moyenne après implantation. Compte tenu des données actuelles, l'extension des indications à des patients à risque intermédiaire ne pourra être envisagée qu'en fonction des résultats d'études randomisées en cours. Par ailleurs, le traitement des bioprothèses dégénérées se révèle déjà efficace et l'extension de la procédure à d'autres valvulopathies est en cours d'évaluation. Le TAVI constitue non seulement une alternative validée au traitement du RA chez les patients contre-indiqués à la chirurgie ou jugés à haut risque, mais a aussi le mérite d'avoir suscité une démarche scientifique rigoureuse et inédite, tout en ayant profondément modifié l'état d'esprit des équipes médicales en imposant le concept de heart team et la collaboration multidisciplinaire.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Rétrécissement valvulaire aortique, Remplacement valvulaire aortique, Haut risque chirurgical, Heart team, Valve aortique percutanée, Cathétérisme, Prothèses autoexpansibles, Prothèses serties sur ballon, Syndrome de fragilité, Évaluation gériatrique, Bicuspidie


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