L’essai prospectif, randomisé et contrôlé Mainritsan a comparé le rituximab (RTX) et l’azathioprine (AZA) pour maintenir la rémission après traitement d’induction par corticoïdes et cyclophosphamide chez les patients avec vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les patients étaient randomisés pour recevoir soit des perfusions de 500mg de RTX à j1, j15, M6, M12 et M18, soit de l’AZA pour une durée de 22mois à une dose initiale de 2mg/kg/j. Cet essai a montré la supériorité à 28mois de suivi du RTX comparativement à l’AZA pour maintenir la rémission. Nous rapportons dans cette étude les résultats du suivi initialement prévu à 60mois.

Les événements survenant chez les patients ont été recueillis de manière prospective. Les données sur la survie globale, les rechutes mineures et majeures, la survenue de cancers, la morbidité cardiovasculaire et d’autres événements indésirables graves ont été recueillies. Tous les patients ont été analysés en fonction du groupe de randomisation initial. Une analyse du temps passé en l’absence de symptômes et toxicité (Quality-adjusted time without symptoms and toxicity, Q-TWiST) a été effectuée, dans le but de mieux discerner l’impact thérapeutique en termes de toxicité du traitement (événements graves indésirables, EIG) et d’activité de la maladie (rechute).

Les données de 60 mois de suivi étaient disponibles pour 110 (96 %) des 115 participants initialement randomisés. On notait dans les groupes traités par RTX et AZA la survenue de 0 et 4 décès, respectivement, avec un taux de survie globale à 60mois significativement meilleur dans le groupe RTX (100 % versus 93,0 % [IC 95 % 86,7–99,9 %], p=0,045). Le taux de survie sans rechute mineure ou majeure à 60 mois était de 57,9 % (IC 95 % 46,4–72,2 %) dans le bras RTX et de 37,2 % (IC 95 % 26,5–52,2 %) dans le bras AZA (p=0,012), tandis que le taux de survie sans rechute majeure était de 71,9 % (IC 95 % 61,2–84,6 %) et 49,4 % (IC 95 % 38,0–64,3 %), respectivement (p=0,003). En revanche, il n’était observé aucune différence entre les groupes pour la survie sans événement indésirable grave (p=0,95) et la dose cumulée de corticoïdes reçus (p=0,11) à 60 mois. Pour les patients traités par RTX, la positivité initiale des ANCA anti-PR3 et la persistance des ANCA 12 mois après le début du traitement d’entretien étaient associés à un taux de rechute plus élevé. Enfin, pendant les 60 mois de suivi, les patients traités par RTX et AZA avaient des quantités similaires de temps passé avec des EIG (p=0,21), tandis que ceux traités par RTX passaient 9,7 mois de moins avec des rechutes majeures (p<0,001) et 12,6 mois en plus sans rechute ou toxicité (p<0,001). L’analyse du temps passé en l’absence de symptômes et toxicité (période Q-TWiST) montrait qu’elle était significativement plus longue dans le bras RTX que dans le bras AZA (55,2 contre 47,95 mois, respectivement, p<0,001).

Cette analyse à long terme montre que, en dépit de rechutes tardives après la période de suivi initiale de 28 mois, le traitement d’entretien avec RTX reste nettement supérieur à l’AZA pour maintenir la rémission à 60 mois, et était associé à une meilleure survie globale et un temps passé sans symptômes ou toxicité des traitements plus long. La surveillance ANCA semble être pertinente pour orienter la durée du traitement.