Les immune check-points inhibiteurs (ICPi), anticorps monoclonaux anti-CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4), anti-PD-1 (Program Death 1) et anti-PD-L1 (Program Death Ligand 1) révolutionnent la prise en charge des patients atteints de cancer métastatiques ou d’hémopathies lymphoïdes. Dès les essais thérapeutiques précoces de l’ipilimumab (anti-CTLA-4) les cliniciens ont été confrontés à des effets indésirables dit immun médié ou « immune related adverse events » (irAE), se manifestant par la survenue de toxicités évoquant des maladies auto-immunes ou inflammatoires (MAI²). Les malades préalablement atteints de MAI² sont ainsi exclus des essais précoces mais le bénéfice des ICPi dans des pathologies cancéreuses métastatiques incitera à proposer ces traitements à une large population de patients. Nous souhaitons étudier la tolérance et l’efficacité des ICPi chez des patients ayant un antécédent de MAI².

Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle des patients ayant un antécédent de MAI² traités par ICPi inclus dans le registre REISAMIC (Registre des effets indésirables sévères des anticorps monoclonaux immunomodulateurs en cancérologie) incluant 414 patients ou identifiés par un appel à observations.

Vingt-sept patients ont été retenus parmi 53 identifiés dans REISAMIC avec un antécédent de MAI² et un patient du CHU Pitié Salpêtrière. Les MAI² retenues étaient un psoriasis cutané (7/27 patients), un rhumatisme inflammatoire chronique (5/27), un syndrome de Sjögren primaire (3/27), une thyroïdite auto-immune (3/27), une cytopénie auto-immune (2/27), une sclérose en plaque (2/27), une myasthénie (1/27), un syndrome des abcès aseptiques (1/27), une périartérite noueuse (1/27), un syndrome néphrotique idiopathique compliqué d’insuffisance rénale terminale (1/27) et un vitiligo (1/27). L’indication de l’ICPi était un mélanome dans 15/27 cas, un cancer pulmonaire non à petite cellule dans 6/27, un carcinome épidermoïde cutané dans 3/27 cas, un carcinome urothélial de vessie, un angiomyolipome rénal et un carcinome de Merkel dans 1/27 cas. L’ICPi prescrit était un anticorps monoclonal anti-PD-1 dans 20 cas (76,9 %), anti-CTLA-4 dans 4 cas (14,3 %) et anti-PD-L1 dans 3 cas (12 %). L’avis d’un médecin interniste ou spécialiste d’organe a été sollicité avant la prescription de l’ICPi chez 19/27 patients : il donnait des conseils concernant les modalités de surveillance (9/27), le maintien du traitement de la MAI² (5/27) et l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur (1/28). Il n’a pas été introduit de corticothérapie ou de traitement immunosuppresseur en prévision de l’ICPi. Le suivi médian des patients après la première administration de l’ICPi était de 5,4 mois (0,7–56,4 mois). Huit patients (29,6 %) ont eu un bénéfice thérapeutique sans toxicité. Le taux d’irAE était de 8/27 cas (29,6 %) contre 98/388 cas (25,3 %) parmi les autres patients inclus dans REISAMIC. Les patients ayant présenté un irAE avaient une MAI² symptomatique ou des manifestations cliniques dans l’année précédant la première perfusion d’ICPi dans 50 % des cas versus 31,6 % chez ceux sans toxicité. Le délai médian de survenue après C1 était de 2,2 mois (1–2,9). Les irAE étaient une aggravation de psoriasis cutanée dans 3 cas associée à l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire de type psoriasique dans 2 cas et une hypophysite dans 1 cas, une iléite abcédée mortelle chez une patiente atteinte d’un syndrome des abcès aseptique (1 cas), une colite aiguë (1 cas), une colite lymphocytaire (1 cas), une néphrite tubulo-interstitielle aiguë compliquant un syndrome de Sjögren (1 cas), et une crise myasthénique oculomotrice (1 cas). Le traitement de l’irAE consistait en une corticothérapie systémique dans 7/8 cas avec l’arrêt de l’ICPi dans 5/8 cas. Il n’a pas été introduit de traitement immunosuppresseur. La mortalité globale était de 50 % : 1/14 lié à un irAE, 12/14 liés à la progression de la maladie et 1/14 d’une cause non oncologique (AVC ischémique).

Les patients atteints de MAI² ont probablement un risque plus important d’irAE. Il s’agit cependant de maladies très hétérogènes dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas superposables et pour lesquels les niveaux de risques d’irAE sont probablement différents. Le rapport bénéfice-risque de ces nouveaux traitements doit pouvoir être évalué le plus précisément possible afin de bénéficier à un maximum de malades.

Un registre plus large de patients atteints de MAI² est nécessaire pour préciser leurs modalités d’utilisation.