La maladie d’Erdheim-Chester (MEC) est une histiocytose non langerhansienne de l’adulte d’âge mûr, associant ostéosclérose symétrique des os longs, pseudo-fibrose rétropéritonéale avec hydronéphrose, infiltration péri-aortique et péricardique, exophtalmie, diabète insipide, atteinte cérébrale et cutanée type xanthélasma. Elle résulte d’une infiltration xanthogranulomateuse d’histiocytes spumeux CD68 et CD163 positifs, CD1a et protéine T6 négatifs, et protéine S100 variable.

L’histiocytose langerhansienne (HL) touchant l’enfant et l’adulte jeune, réalise une ostéolyse des os plats, des lésions pulmonaires réticulo-nodulaires, des atteintes cérébrales et cutanées type papules squameuses. Il s’agit d’une prolifération clonale d’histiocytes exprimant le CD1a, le CD207, et la protéine S100.

Ces deux maladies rares, sont a priori bien distinctes d’un point de vue clinique, radiologique et histologique. Elles sont en revanche de plus en plus décrites dans la littérature de façon associées chez un même sujet. Nous rapportons le cas d’un patient présentant cliniquement un tableau de MEC, avec une histologie d’HL.

Un homme de 70 ans a présenté brutalement, un diabète insipide central, avec altération de l’état général et syndrome inflammatoire. Il s’associait des xanthélasmas, une fibrose rétropéritonéale avec hydronéphrose bilatérale, une ostéosclérose fémorale, et une infiltration nodulaire péricardique de l’oreillette droite. Une MEC est alors évoquée. Cependant, la biopsie osseuse, montrait une HL avec présence de la mutation BRAF V600E.

Le patient a été traité par vémurafenib à 960mg par jour pendant 6 mois, permettant une amélioration de l’état général et une régression du syndrome inflammatoire. Il n’a pas été noté d’effet indésirable.

La revue de la littérature relate une quarantaine d’observations associant les deux maladies chez un même sujet. Hervier et al. [1Hervier B., Haroche J., Arnaud L., Charlotte F., Donadieu J., Néel A., et al. Association of both Langerhans cell histiocytosis and Erdheim-Chester disease linked to the BRAFV600E mutation Blood 2014 ;  124 (7) : 1119-1126 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté une série de 23 patients porteurs d’une forme mixte, comparé à 56 patients avec HL isolée et à 53 patients avec MEC isolée. L’âge moyen au diagnostic était de 43 ans. La MEC succédait à l’HL pour 52 % des patients, les deux atteintes étaient simultanées pour 48 % des patients. La médiane entre le diagnostic des 2 maladies était de 13,5 ans. Les formes mixtes avaient significativement plus de lésions osseuses lytiques, cutanées, cérébrales, orbitaires et hypophysaires que les HL isolées, et plus de lésions cardiaques que les MEC isolées.

Un lien physiopathologique pourrait expliquer l’association de ces deux entités, notamment au niveau de la cellule souche hématopoïétique myéloïde CD34+ commune aux deux maladies.

La voie de signalisation cellulaire des MAP kinases semblent jouer un rôle important. La mutation V600E de BRAF modifie le domaine kinase et active la voie RAF-MEK-ERK [2Neel A., Artifoni M., Donadieu J., Lorillon G., Hamidou M., Tazi A. Langerhans cell histiocytosis in adults Rev Med Interne 2015 ;  36 (10) : 658-667 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans leur série, Hervier et al., la mutation BRAF V600E était plus fréquente pour les patients porteurs de formes mixtes que les patients HL ou MEC isolées.

Bien que rare, l’association possible de ces deux maladies doit encourager à évoquer une éventuelle forme mixte devant l’une ou l’autre entité au moment du diagnostic mais aussi dans le suivi. Ainsi, en cas d’histiocytose langerhansienne, la présence de manifestations atypiques, notamment ostéosclérotiques, urologiques ou cardiovasculaires, doit faire envisager une forme associée. La répétition des biopsies à différents sites pourrait être utile en cas de dissociation clinico-histologique ou de manifestations inhabituelles d’HL. En cas de forme mixte, la stratégie thérapeutique sera celle privilégiée pour la MEC [3Tsai J., Tsou J., Hung L., Wu H., Chang K. Combined Erdheim-Chester disease and Langerhans cell histiocytosis of skin are both monoclonal: a rare case with human androgen-receptor gene analysis J Am Acad Dermatol 2010 ;  63 (2) : 284-291 [cross-ref]

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