L’ostéonécrose de mandibule liée aux biphosphonates (ONMBP) est une complication grave des BP qui survient surtout dans des indications oncologique. La chronologie de survenue par rapport au nombre de perfusion peut être extrapolée mais la chronologie de survenue des symptômes par rapport à la perfusion n’est presque jamais mentionnée dans la littérature.

Cette patiente de 57ans présente un myélome à chaînes légères agressif avec des anomalies chromosomiques clonales très complexes et instables en faveur d’un pronostic défavorable. Elle est traitée par 4 cures de velcade-thalidomide-dexaméthasone (VTD), intensification par autogreffe de cellules souches et consolidation par 2 cures de VTD. En parallèle, elle reçoit 14 injections d’acide zolédronique (AZ). Pendant la 15^e perfusion d’AZ apparaît une gêne puis une anesthésie mandibulaire, la perfusion est ralentie et menée à son terme. Le panoramique dentaire est normal. La gêne mandibulaire persiste, des ulcérations muqueuses surviennent progressivement sur la gencive et mettent à nu les racines dentaires et l’os mandibulaire. Un mois plus tard apparaît une augmentation de volume de la joue droite et une intense douleur mandibulaire en regard et les lésions muqueuses s’aggravent. Elle est vue en centre expert et le diagnostic d’ONMBP para-médiane droite est retenu. Le cone beam mandibulaire et du maxillaire supérieur montre une importante réaction périostée en relation avec l’exposition osseuse confirmant le diagnostic d’ostéonécrose sans séquestre.

La localisation des ONMBP dans la littérature se répartit entre la mandibule (59 % des cas), le maxillaire (27 %) ou les deux localisations (8 %). Cliniquement, l’ONMBP se présente sous forme de douleurs d’intensité́ variable, lancinantes, non systématiques. Une brèche muqueuse survient mettant à nu un os avasculaire, souvent en rapport avec une ou plusieurs alvéoles dentaires déshabitées. S’associe une Inflammation des tissus mous périphériques inflammatoires qui peuvent se surinfecter. Au plan radiologique [1Facon T., Bensadoun R.J., Blanc J.L., Confavreux C., Gourmet R., Maes J.M., et al. Ostéonécrose des maxillaires et biphosphonates en cancérologie Bull Cancer 2008 ;  95 (4) : 413-418

Cliquez ici pour aller à la section Références], il peut exister des aspects ostéolytique, un épaississement de la lamina dura, une hétérogénéité de la trame osseuse alliant ostéosclérose et ostéolyse aspect en sucre mouillé, un liseré d’ostéosclérose péri-radiculaire ou un épaississement de la corticale externe. Les examens radiologiques sont parfois normaux, surtout au début : le diagnostic est clinique. L’incidence de l’ONM chez les patients traités par des BP est difficile à estimer compte tenu de l’hétérogénéité des données de la littérature [2Ostéonécrose des mâchoires en chirurgie oromaxillofaciale et traitements médicamenteux à risque (antirésorbeurs osseux, antiangiogéniques). Recommandation Société française de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’ONM liée aux traitements intraveineuses pour des affections malignes est estimée entre 1 et 10 %. Pour le traitement des pathologies malignes avec les BP IV, l’ONMBP apparaît dès les premiers mois de traitement : 9,4 à 24 mois pour les patients sous zolédronate (en moyenne 18 doses) et 39 à 72mois pour les patients sous pamidronate (29 doses). Pour les internistes, l’ONMBP peut survenir aussi hors oncologie chez patients traités pour ostéoporose avec une fréquence difficile à estimer. La chronologie des symptômes par rapport à la perfusion n’est presque jamais mentionnée dans la littérature.

L’ONMBP survient le plus souvent chez des patients traités pour un cancer, n’importe quand dans l’évolution mais généralement après 10 doses pour l’AZ, ce qui doit faire rediscuter la pertinence de la prolongation d’un traitement par AZ au-delà de ce seuil de temps. Le prescripteur doit nécessairement informer le patient de ce risque. Au début, le diagnostic est uniquement clinique. Dans cette observation, les prodromes sont précoces annonçant une symptomatologie bruyante qui n’apparaît qu’un mois après. Une meilleure précision dans la recherche de ces signes précoces permettrait peut-être de mieux comprendre le mécanisme de l’ONMBP qui reste incertain, voire même, à terme, de proposer une prise en charge en centre spécialisé dès la phase prodromique si des observations du même type étaient colligées.