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Prévention de l’allo-immunisation Rhésus-D fœto-maternelle - Aspects pratiques - 10/03/08

Doi : JGYN-02-2006-35-S1-0368-2315-101019-200509488 

A. Cortey,

Y. Brossard

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Résumé

La prophylaxie par immunoglobulines anti-D (IgRh) concerne les femmes D négatif (RH :-1) non immunisées contre l’antigène D, au cours ou à la fin d’une grossesse avec conceptus D positif (RH1). Il s’agit d’une prophylaxie ciblée : prévenir les immunisations anti-D résultant d’hémorragies fœto-maternelles (HFM) induites par des « évènements » prénatals et par l’accouchement, complétée d’une prophylaxie systématique à l’entrée du troisième trimestre : prévenir les immunisations anti-D résultant d’HFM spontanées survenant au cours du troisième trimestre de grossesse, période où leurs fréquences et leurs volumes s’accroissent.

Pour la prophylaxie ciblée, il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour sa réalisation et la dose standard de 100 µg d’IgRh (la présentation la plus faiblement dosée actuellement disponible en France est à 200 µg) est habituellement suffisante. La quantification des hématies fœtales dans le sang maternel (test de Kleihauer par exemple…) s’impose néanmoins dans les circonstances où l’HFM peut devenir importante de sorte à ne pas descendre en dessous d’un rapport de 20 µg d’IgG anti-D par ml de globules rouges D positif, pour une efficacité optimale. Par ailleurs, l’efficacité repose aussi sur le délai d’injection après l’événement potentiellement immunisant : il doit être au maximum de 72 heures. La voie intraveineuse d’administration des IgRh permet de gagner du temps sur la voie intramusculaire (IM) : elle autorise la neutralisation immédiate de l’antigène D ; lorsque la galénique le permet, elle doit toujours être préférée à la voie IM dans les indications de prophylaxie ciblée surtout si le délai d’injection approche les 72 heures.

Lorsque, après une première administration d’anti-D, survient une répétition d’évènements anténatals potentiellement immunisants, on peut s’abstenir de renouveler l’injection d’IgRh dans un délai qui dépend de la dose antérieurement reçue (9 semaines pour 200 µg, 12 semaines pour 300 µg) et de l’importance du risque de passage d’hématies fœtales.

Pour l’immunoprophylaxie systématique du 3e trimestre, on proposera l’administration d’une dose de 300 µg d’IgRh par voie IM à 28 ± 1 SA.

L’immunoprophylaxie Rh n’est pas indiquée en cas de certitude de procréateur Rhésus négatif et/ou de génotypage RhD fœtal négatif.

À l’accouchement, le phénotypage RhD de l’enfant s’impose même en cas de génotypage Rhésus D anténatal. Pour le test de Kleihauer, le prélèvement de sang maternel doit être effectué au minimum 30 minutes après la délivrance.

Abstract

Practical aspects.

RhD prophylaxis concerns RhD negative women, who are non-sensitized against D antigen during and at the end of their pregnancy with a RhD positive child. RhD prophylaxis includes targeted prophylaxis (prevention of anti-D immunization after feto-maternal hemorrhage (FMH) induced by prenatal events and delivery) and routine antenatal D prophylaxis (prevention of anti-D immunization resulting from spontaneous FMH in the last trimester of pregnancy).

Targeted prophylaxis should be applied regardless of the gestational age and a dose of 100g anti-D is usually enough (200g is the lowest dosage currently available in France). However it is recommended to quantify the volume of feto-maternal hemorrhage to avoid administration of a dose of IgG anti-D less than 20g per ml of fetal red blood cells. Efficacy of prophylaxis relies also on the delay between the sensitizing event and the injection of anti-D, delay should be less than 72 hours. Intravenous administration of anti-D allows immediate neutralization of D positive fetal red blood cells and should be, if possible, preferred to intramuscular administration (IM).

After a first injection of anti-D, if repetition of potential sensitizing events occurs, abstention of prophylaxis is possible depending on the previous administrated dose (protection lasts 6 weeks for 200g and 9 weeks for 300g) and the amount of feto-maternal hemorrhage.

For routine prophylaxis of the third trimester, 300g of anti-D should be proposed IM at 281GW. Abstention of Rh prophylaxis is possible if the alleged father is certified RhD negative or if the fetal RhD genotype is confirmed negative.

At delivery, RhD phenotype of the newborn should be determined even if RhD fetal genotype is known. Maternal blood should be drawn for quantification of feto-maternal transfusion at least 30 min after delivery is completed.


Mots clés : Immunoprophylaxie ciblée , Immunoprophylaxie systématique du troisième trimestre , Test de Kleihauer , Modalités d’administration des immunoglobulines anti-D

Keywords: Targeted RhD prophylaxis , Routine antenatal RhD prophylaxis , Modality of use of anti-D , Quantification of feto-maternal hemorrhage


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Vol 35 - N° S1

P. 123-130 - février 2006 Retour au numéro
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