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Antagonistes de la vitamine K : utilisation pratique - 23/11/17

[13-022-D-50]  - Doi : 10.1016/S1155-1984(17)74892-3 
E. Lesteven a, b, C. Cavalié a, V. Siguret a, c,
a Service d'hématologie biologique, Hôpital Lariboisière, AP-HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France 
b Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris-Cité, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France 
c UMR-S-1140, Inserm, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris-Cité, 4, avenue de l'Observatoire, 75006 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Utilisés depuis des décennies, les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont des anticoagulants oraux de référence, indiqués dans le traitement et la prévention de pathologies thromboemboliques artérielles et veineuses. Malgré la mise sur le marché récente des anticoagulants oraux directs (AOD), ils conservent une place prépondérante en termes de nombre de patients traités. De plus, dans certaines indications, chez les porteurs de valves cardiaques notamment, ils demeurent les seuls anticoagulants oraux disponibles dans l'arsenal thérapeutique. Les AVK agissent de manière indirecte, en inhibant la vitamine K 2,3 oxydoréductase (complexe 1) (VKORC1), enzyme clé du cycle de la vitamine K dans l'hépatocyte : les facteurs vitamine K-dépendants sont alors synthétisés sous une forme hypo-γ-carboxylée, et sont donc non fonctionnels. Les AVK sont des médicaments à marge thérapeutique étroite. De plus, ils sont caractérisés par une importante variabilité intra- et interindividuelle de leur réponse, rendant indispensable une surveillance biologique par la mesure de l'international normalized ratio (INR). Des INR cibles et des zones thérapeutiques ont été définis et validés pour chaque indication. Les posologies sont strictement individuelles, ajustées en fonction de l'INR. Les facteurs de variabilité de la dose à l'équilibre sont mieux connus : démographiques, cliniques et environnementaux, mais surtout génétiques, liés à des polymorphismes de VKORC1 et de CYP2C9 impliqués dans le cycle et le métabolisme des AVK. À l'instauration du traitement, il est recommandé d'utiliser des algorithmes posologiques pour minimiser les risques de surdosage, d'informer et, si possible, d'éduquer le patient. Les surveillances d'INR doivent être rapprochées en cas de pathologie intercurrente aiguë ou modification de tout traitement associé, étant donné les nombreuses interactions médicamenteuses. Le régime alimentaire doit être équilibré, comprenant notamment des légumes verts, pour favoriser la stabilité de l'anticoagulation. Le suivi dans une clinique d'anticoagulation et les dispositifs d'automesure de l'INR améliorent significativement la qualité de l'anticoagulation. La prise en charge des patients développant des surdosages et/ou des accidents hémorragiques est désormais bien codifiée, mais ces recommandations restent insuffisamment suivies. La coordination des professionnels de santé, avec l'aide du carnet de suivi, doit être optimale pour limiter la iatrogénie de ces médicaments.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : AVK, INR, Anticoagulant oral, Vitamine K, Warfarine, Fluindione, Acénocoumarol


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