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Premier cas de pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) induite par l’énoxaparine - 25/11/17

Doi : 10.1016/j.annder.2017.09.205 
A. Guyot 1, , G. Bohelay 1, L. Benouda 2, S. Le Jeune 3, A. Lévy 4, F. Caux 1
1 Dermatologie 
2 Cardiologie 
3 Médecine interne et hypertension artérielle, France 
4 Anatomie pathologique, hôpital Avicenne, université Paris 13, Bobigny, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Différentes complications dermatologiques de l’emploi des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont été décrites (hématomes, nécroses, urticaire, dermatoses bulleuses hémorragiques). Nous rapportons le premier cas de PEAG à l’énoxaparine.

Observation

Une femme de 63 ans, anticoagulée par acénocoumarol (Sintrom®) pour une valve cardiaque mécanique, était hospitalisée pour un surdosage en anti-vitamine K (AVK), avec un International Normalized Ratio (INR) à 9. Elle recevait une injection de vitamine K, le Sintrom® était remplacé par des injections sous-cutanées d’énoxaparine (Lovenox®, 0,6mL×2/j). Au troisième jour de traitement apparaissaient sur l’abdomen des placards inflammatoires des zones injectées, surmontés de fines pustules. L’INR étant revenu dans la zone thérapeutique, l’énoxaparine était arrêtée, mais l’éruption continuait d’évoluer pendant 48h, avec apparition de lésions des grands plis et des faces latérales du cou, parsemées de micropustules. Il n’y avait ni fièvre, ni neutrophilie. Les biopsies montraient un infiltrat polymorphe et un œdème dermique superficiel mais sans pustule visualisée. L’immunofluorescence directe était négative. Sous valérate de bêtaméthasone (Betneval®), la guérison se faisait en quelques jours, avec une fine desquamation des zones pustuleuses (Annexe A).

Discussion

Le diagnostic de PEAG a été retenu sur l’aspect clinique de l’éruption pustuleuse des plis, malgré un aspect histologique non spécifique. Le score de validation de la PEAG selon EuroSCAR a été calculé à 5/12, classant le diagnostic comme probable. Aucun cas de PEAG n’a été rapporté jusqu’à présent avec l’énoxaparine, et un seul cas avec la daltéparine (Fragmine®), une autre HBPM. Dans notre cas, comme dans celui de la littérature, l’éruption a débuté sur les zones injectées, avec forte prédominance de l’inflammation à ce niveau, avant de s’étendre à distance. Les nouveaux anticoagulants oraux n’étant pas indiqués pour les valves mécaniques, notre patiente devra rester sous AVK, avec le risque inhérent de sur- ou sous-dosage. Afin de confirmer le diagnostic et de définir les possibilités ultérieures de traitements anticoagulants injectables, des tests épicutanés vont être réalisés avec les différentes HBPM, l’héparine sodique, le danaparoïde (Orgaran®), le fondaparinux (Arixtra®) et l’argatroban (Arganova®). Dans le cas de la littérature, la réaction était croisée avec toutes les HBPM, ainsi qu’avec le fondaparinux et le danaparoïde ; seul le pentosan polysulfate, disponible en France seulement en autorisation temporaire d’utilisation (ATU), ne provoquait pas de réaction.

Conclusion

Il s’agit du premier cas rapporté de PEAG à l’énoxaparine, effet secondaire exceptionnel pour une HBPM largement prescrite depuis de nombreuses années. Des tests épicutanés doivent être pratiqués pour définir les possibilités de relais en cas de nouveau sous-dosage en AVK, ou de fenêtre thérapeutique périopératoire.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Énoxaparine, Pustulose exanthématique aiguë généralisée, Toxidermie


Plan


 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2017.09.205.


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