Les mastocytoses pédiatriques sévères liées à une infiltration cutanée diffuse (MCD) ou une atteinte systémique (MS) sont rares (3 %) et posent souvent un problème thérapeutique. Le séquençage du gène KIT, codant le récepteur c-kit, est important dans le choix thérapeutique.

S. et B., 4 ans et N., 5 ans, tous trois de sexe masculin, étaient suivis depuis les premiers mois de vie pour une MCD congénitale. S. et B. présentent une atteinte systémique : médullaire, hépatosplénique (hépatomégalie majeure), digestive et de multiples signes d’activation mastocytaire (SAMa). Deux mutations du gène KIT ont été identifiées : D816V (exon 17, chez S et B) et del419Asp (exon 8, chez N). Les traitements anti-H1 et anti-H2 associés à une corticothérapie orale n’ont pas permis une amélioration satisfaisante chez ces 3 patients. Pour N., un traitement par imatinib, instauré en l’absence de mutation KIT D816V, permettait une amélioration nette des SAMa et une régression de l’infiltration cutanée. Pour S. et B., la présence de la mutation D816V a conduit à récuser l’imatinib. Un traitement par sirolimus (rapamycine), décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) permettait, à la posologie de 0,1mg/kg/j à l’introduction (taux résiduel cible : 5 à 10mg/L), avec un recul de 22 et 24 mois, une amélioration des SAMa et de l’atteinte cutanée, ainsi qu’une diminution de l’hépatomégalie, du périmètre abdominal et de la splénomégalie. L’amélioration est survenue plusieurs mois après stabilisation de la concentration sérique. Un bilan de réévaluation avec endoscopie digestive et ponction biopsie hépatique est prévu prochainement. La tolérance du sirolimus et de l’imatinib est bonne pour les 3 patients (Annexe A).

La fréquence des mutations de KIT situées en dehors de l’exon 17 dans les mastocytoses pédiatriques (44 %) conforte la nécessité d’un séquençage complet de KIT dans le choix thérapeutique des formes sévères. L’imatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase actif dans le domaine juxtamembranaire de KIT. Il est surtout utilisé dans le traitement des GISTs (gastrointestinal stromal tumors). Il est efficace dans les mastocytoses sans mutation KIT D816V. Le sirolimus est un inhibiteur de la voie mTOR (mammalian target of rapamycine). La protéine c-kit active de façon constitutive la voie de signalisation mTOR. De plus, la rapamycine, en inhibant mTOR, entrainerait l’apoptose des cellules mastocytaires porteuses de la mutation KIT D816V uniquement. Les inhibiteurs de la voie mTOR sont à l’heure actuelle très peu utilisés dans le traitement de la mastocytose systémique. Une étude récente rapporte l’inefficacité de l’évérolimus sur 10 patients.

Nos résultats avec le sirolimus sont encourageants : bonne tolérance et efficacité sur les SAMa et la masse tumorale. Ils devront être confirmés chez d’autres patients. La bonne tolérance clinique, compte tenu de l’atteinte viscérale, est en faveur d’un rapport bénéfice/risque favorable.