Traitement des lésions artérielles iliofémorales post-radiques avec radionécrose du Scarpa - 08/12/17
Treatment of radiation-induced iliofemoral arterial complications with groin radionecrosis
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Résumé |
Les complications de l’irradiation iliofémorale au niveau du petit bassin et du triangle de Scarpa comportent des atteintes vasculaires (artérielles et veineuses), nerveuses et une atteinte des parties molles sous-cutanées et cutanées, pouvant aboutir au niveau du triangle de Scarpa à une radionécrose exposant les vaisseaux. Dans ce travail, nous rapportons une expérience de cinq observations. Il s’agissait de trois hommes et de deux femmes, âgés de 30 à 73 ans. La radiothérapie datait de plus de 15 ans dans trois cas et de deux ans dans deux cas. La symptomatologie artérielle était en rapport avec des lésions occlusives iliofémorales (claudication intermittente serrée dans un cas, une ischémie critique dans un cas). Une patiente a été opérée en urgence pour une rupture septique, d’une revascularisation in situ réalisée deux mois plus tôt. Deux patients ne présentaient aucune symptomatologie ischémique vasculaire. Chez ces deux patients, la radionécrose exposait les vaisseaux fémoraux. Il n’y avait pas de sténose post-radique, mais un risque de rupture septique. Quatre patients ont été opérés de façon programmée, après exploration complète cardiovasculaire. La revascularisation a consisté en un pontage iliofémoral trans-osseux (trois cas), transmusculaire (un cas), in situ (un cas). Un geste de recouvrement plastique a été réalisé dans quatre cas. Trois patients ont eu un lambeau musculocutané de grand droit, controlatéral (deux cas) et homolatéral (un cas). Dans un cas, la couverture cutanée a été réalisée par un lambeau antébrachial, dit « chinois », sevré à la sixième semaine. Les suites postopératoires ont été satisfaisantes dans quatre cas. La patiente traitée par pontage in situ a présenté une hémorragie infectieuse au 10e jour postopératoire, qui a nécessité une réintervention. Cette patiente est décédée de défaillance multiviscérale, malgré une revascularisation perméable et un lambeau viable. Les quatre autres patients n’ont pas présenté de complications septiques précoces ou tardives. Ces patients ont été suivis annuellement par une échographie-Doppler, et angio-scanner. Un patientest décédé tardivement d’insuffisance coronarienne. Les trois autres patients sont vivants avec un pontage perméable, avec un recul de 11, 8 et 3 ans. Un patient a présenté une thrombose tardive à la septième année et à la dixième année traitée par thrombectomie simple. En conclusion, les patients présentant une radionécrose du Scarpa intéressant les vaisseaux fémoraux doivent être de préférence traités par un pontage extra-anatomique, associé à un geste de recouvrement plastique. Les pontages trans-osseux constituent une modalité relativement plus simple et fiable que les pontages par le trou obturateur.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
Long-term iliofemoral complications induced by radiation include vascular (arterial and venous) lesions, nervous lesions and soft tissue loss that can be cutaneous and subcutaneous and potentially lead to radionecrosis with vessel exposure. We present five cases of groin radionecrosis. There were three men and two women (age 30–73 years). Radiotherapy had been delivered 15 years earlier in three cases, and 2 years earlier in two cases. Symptoms were intermittent claudication (n=1), critical ischemia (n=1), and septic hemorrhage (n=1). Two patients had no vascular symptoms. Four patients underwent scheduled surgery after complete cardiac and cardiovascular evaluation with duplex-Doppler, CT scan and/or intra-arterial angiography. One woman underwent emergency surgery after septic hemorrhage of a previous in situ femoral revascularization fashioned 2 months earlier. Revascularization was achieved with trans-iliac (n=3), trans-muscular (n=1, and in situ (n=1) iliofemoral bypass. A retroperitoneal approach with section of large muscles was used. In three cases, a trans-iliac route was used by perforating the iliac wing with a 8-mm PTFE graft. Proximal anastomosis was done on the abdominal aorta (n=1) and the homolateral common iliac artery (n=2). Distal anastomosis was done on the distal profunda artery and popliteal artery (n=1) and on the distal femoral superficial artery (n=2). In two cases, an iliofemoral bypass was done with a 7-mm PTFE vascular graft. The proximal anastomosis was done on the proximal external iliac artery and the distal anastomosis on the proximal superficial femoral artery. A plastic procedure was performed in four cases. Three patients had a homolateral (n=1) or controlateral (n=2) rectus abdominis flap. In one case, plastic coverage was done with an antebrachial flap (Chinese flap), which has been released at 6 weeks. One patient had post-radiotherapy iliofemoral vascular disease, but there was no vascular exposure, and no plastic coverage was necessary. The postoperative course was uneventful in four cases. The patient treated with an in situ bypass developed septic hemorrhage at day 10, requiring revision. The patient died of multiple organ system failure, with a patent graft and a viable flap. The other four patients had no early or late complications. These patients have been followed annually for clinical examinations and duplex scans, and angio-scans. One patient died of ischemic heart disease. The three other patients are alive with a patent bypass with 11, 8 and 3 years follow-up. One patient had a late occlusion of the bypass treated by thrombectomy after 7 and 10 years. In conclusion, patients with femoral radionecrosis can be treated by an extra-anatomic bypass, with plastic coverage. The trans-iliac is a relatively simple and safe procedure.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Radionécrose, Triangle de Scarpa, Recouvrement plastique
Keywords : Radionecrosis, Femoral triangle, Plastic coverage
Plan
☆ | Communication présentée lors du 51e congrès du Collège français de pathologie vasculaire, Paris, 18 mars 2017. |
Vol 42 - N° 6
P. 358-366 - décembre 2017 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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