Objectifs. — Le but de cette étude est de rapporter notre expérience récente dans le traitement des anévrismes rompus de l'artère communicante antérieure (AcoA) — microchirurgie ou endovasculaire — en analysant les taux de morbidité, de mortalité, leurs causes et les résultats morphologiques sur le sac anévrismal.

Patients et méthodes. — Cette étude prospective longitudinale incluait 119 patients consécutifs traités d'anévrismes rompus de l'AcoA entre 1996 et 2000. Selon la classification de Hunt et Hess, nous considérions en bon état clinique initial les patients en grade I à III. Les patients en grade IV et V étaient considérés en mauvais état clinique initial. La population était divisée en 2 groupes : traitement microchirurgical (n = 89) et traitement endovasculaire par coils thermolargables de Guglielmi (GDC) (n = 30). Le choix de la procédure d'exclusion du sac dépendait de la direction du grand axe du sac anévrismal : les anévrismes de type 1 (projection en avant des artères péricalleuses) étaient traités selon une procédure microchirurgicale. Pour les anévrismes de type 2 (projection en arrière des artères péricalleuses), la procédure la plus adaptée était discutée de façon multidisciplinaire selon l'état clinique du patient, et les critères morphologiques du sac et du collet. Une tomodensitométrie crânio-encéphalique (TDM) et une artériographie de contrôle réalisés au 10 ^e jour postopératoire permettaient l'analyse des causes de morbidité et mortalité ainsi que les résultats morphologiques sur le sac anévrismal.

Résultats. — L'évolution globale était excellente (GOS1) dans 63 % des cas, bonne (GOS 2) dans 10%, moyenne (GOS 3) dans 13,4 %, mauvaise (GOS 4) dans 2,5 % et décès (GOS 5) dans 10,9 %. En ce qui concerne les patients en Hunt et Hess de I à III (n = 82), une évolution excellente était observée chez 67 patients (81,7 %). Les taux d'évolution défavorable (morbidité permanente et mortalité) étaient de 18,3 %. Pour les patients en Hunt et Hess de IV à V (n = 37), une évolution excellente survenait chez 21,6 % des patients et une évolution défavorable dans 78,4 % des patients. Le taux d'évolution défavorable en rapport avec le saignement initial était de 21,3 % dans le groupe microchirurgical et de 30% dans le groupe endovasculaire (test exact de Fisher : p = 0,33). Le taux d'évolution défavorable en rapport avec la procédure thérapeutique était de 9 % dans le groupe traité par microchirurgie et de 23,3 % dans le groupe traité par embolisation (test exact de Fisher : p = 0,06). En ce qui concerne la corrélation entre l'occlusion post-thérapeutique de l'artère porteuse (principale complication procédurale) et les critères morphologiques de l'anévrisme, seule la direction de l'anévrisme (type 2) apparaît comme un facteur de risque significatif pour le groupe microchirurgical (test exact de Fisher : p = 0,03). Le taux d'exclusion anévrismale complète était de 91 % dans le groupe microchirurgical, significativement meilleur que dans le groupe endovasculaire (76,7 %) (test exact de Fisher : p = 0,04).

Conclusion. — La première cause de morbidité après traitement des anévrismes de l'AcoA est la conséquence du saignement initial. Néanmoins, afin de réduire la morbidité liée au traitement du sac, nous proposons que l'alternative thérapeutique entre procédure microchirurgicale et endovasculaire soit discutée selon les critères morphologiques du sac anévrismal, au premier rang desquels sa direction : traitement microchirurgical proposé aux anévrismes à projection antérieure et traitement endovasculaire proposé aux anévrismes de projection postérieure.

Background and purpose. — The respective roles of endovascular and surgical treatment must be clearly defined in the management of ruptured anterior communicating artery (AcoA) aneurysm. The aim of our study was to report our results, using the aneurysm direction as the main morphological argument to choose between microsurgery and endovascular embolization. Morbidity and mortality, causes of unfavorable outcome and morphological results were also assessed.

Patients and methods. — Our prospective study included 119 patients: 89 treated by microsurgery and 30 undergoing embolization with Guglielmi Detachable Coils (GDC). When the aneurysm had an anterior direction (fundus of the aneurysm in front of the pericallosal arteries), we attempted microsurgery. If the fundus of the aneurysm was behind the pericallosal arteries, we selected the most adapted procedure after discussion with the neurovascular team, taking into account the physiological status, treatment risk and neck size. Preoperative status of the patients was assessed according to the Hunt and Hess (HH) classification. Cerebral CT-scan and angiograms were routinely performed after treatment to determine causes of unfavorable outcome (GOS>1) and the morphological results.

Result. — Overall clinical outcome was excellent (GOS1) for 63.0% of patients, good (GOS2) for 10.1%, fair (GOS3) for 13.4%, poor (GOS4) for 2.5%. The mortality rate was 10.9%. Among the 82 patients in good preoperative grade (HH<=III), the outcome was excellent in 67 (81.7%); the permanent morbidity (GOS 2-4) and mortality (GOS 5) rate was 18.3%. Among the 37 patients in poor preoperative grade (HH > III), 8 (21.6%) achieved an excellent outcome. However permanent morbidity or death occurred in 15 patients (78.4%). Permanent disability and death were related to initial subarachnoid hemorrhage and were observed 21.3% of patients in the microsurgical group and 30.0% in the endovascular group [Fisher's Exact Test; p=0.33]. Procedure-related permanent disability and death rates were 9.0% for the microsurgical group and 23.3% for the endovascular group (p=0.06) respectively. In the microsurgical group, the only morphologic characteristic which significantly correlated with the occurrence of vessel occlusion was the fundus direction (p=0.03). The difference between endovascular and microsurgical procedures in the achievement of complete occlusion was considered significant (p=0.04).

Conclusion. — In our experience, the direction of the aneurysm was the main morphological criterion in choosing between microsurgery or endovascular procedure for the treatment of AcoA aneurysm. We propose that microsurgical clipping should be preferred for AcoA aneurysms with anterior direction, and depending on morphological criteria, endovascular packing for those with posterior direction.