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Comment réaliser une épreuve de sevrage en réanimation - 31/12/17

How to perform a weaning trial in ICU

Doi : 10.1016/j.anrea.2017.12.005 
Arnaud W. Thille 1, , 2
1 CHU de Poitiers, service de réanimation médicale, 2, rue la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France 
2 Université de Poitiers, Inserm CIC 1402 Alive, Poitiers, France 

CHU de Poitiers, service de réanimation médicale, 2, rue la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le dimanche 31 décembre 2017

Résumé

En réanimation, le taux de réintubation après extubation programmée est d’environ 15 %. Afin de réduire le risque d’échec, les sociétés savantes (SFAR-SRLF) recommandent la réalisation systématique d’une épreuve de sevrage chez tous les patients intubés plus de 48h. L’épreuve de sevrage a pour but de simuler les conditions physiologiques de la respiration spontanée après l’extubation. Elle peut être réalisée soit en ventilation spontanée sur pièce en T, soit avec en aide inspiratoire sur le ventilateur (AI entre 5 à 8cm H2O). Le travail respiratoire après extubation est identique au travail respiratoire lors d’une pièce en T. En effet, les résistances des voies aériennes supérieures restent élevées même après l’extubation, et le travail respiratoire n’est pas diminué malgré l’ablation de la sonde d’intubation. L’épreuve de pièce en T reflète donc parfaitement les conditions physiologiques de la respiration spontanée. Par comparaison, le travail respiratoire est plus faible lors d’une épreuve en AI que lors d’une pièce en T et certaines études suggèrent que l’épreuve en AI pourrait accélérer l’extubation. Dans ces études, le taux de réintubation n’était pas augmenté malgré une épreuve en AI plus facile que l’épreuve de pièce en T ou la respiration spontanée. Les recommandations américaines proposent donc de réaliser la première épreuve de sevrage en AI plutôt qu’en pièce en T afin de favoriser l’extubation précoce. Cependant, aucune étude n’a comparé le taux de réintubation selon l’épreuve de sevrage chez les patients à haut risque, et les résultats actuels devraient être interprétés avec prudence chez ces patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

The rate of reintubation after planned extubation is around 15% in the ICU. To reduce the risk of extubation failure, French intensive care societies (SFAR-SRLF) recommend to systematically perform a weaning trial in all patients intubated at least 48h. The main objective of a weaning trial is to exactly mimic physiological conditions of spontaneous ventilation after extubation. The weaning trial can be performed either by breathing spontaneously through T-piece or connected to the ventilator with low levels of pressure-support (PS between 5 and 8cm H2O). The work of breathing after extubation is similar to that measured during a T-piece trial. Indeed, upper airway resistance remains high after extubation and the work of breathing is not significantly decreased despite removal of endotracheal tube. Consequently, the weaning trial using T-piece perfectly simulates the patient effort needed after extubation. By contrast, the work of breathing during a PS trial is lower than during a T-piece trial, and it has been suggested that a PS trial could hasten extubation. In these studies, the rate of reintubation was not increased when the weaning trial was performed using PS, i.e. using a trial easier to pass than the T-piece trial. Thus, American guidelines suggest performing the first weaning trial using PS rather than using T-piece to hasten extubation. However, no study compared reintubation rates according to the type of weaning trials in patients at high-risk of extubation failure, and therefore, current findings should be extrapolated with cautious in these patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Sevrage de la ventilation, Extubation, Ventilation mécanique, Réanimation

Keywords : Weaning, Extubation, Mechanical ventilation, Intensive care unit


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