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Morts maternelles par thromboembolies veineuses - 13/01/18

Maternal death by venous thromboembolic disease

Doi : 10.1016/j.anrea.2017.11.007 
M. Rossignol a, , E. Morau b, M. Dreyfus c
a Département d’anesthésie-réanimation-SMUR, hôpital Lariboisière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, pôle mère-enfant, CHU de Montpellier, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34080 Montpellier, France 
c Gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, université Caen, UFR médecine, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France 

*M. Rossignol, Département d’anesthésie-réanimation-SMUR, hôpital Lariboisière, Assistance 7 publique-Hôpitaux de Paris, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le samedi 13 janvier 2018
Cet article a été publié dans un numéro de la revue, cliquez ici pour y accéder

Résumé

La grossesse et le post-partum constituent des périodes à très haut risque thomboembolique veineux qui semble se prolonger bien au-delà des classiques 6–8 semaines après l’accouchement. L’embolie pulmonaire (EP) est une des trois principales causes de mort maternelle (MM) directe dans la plupart des pays développés. Entre 2010 et 2012 en France, 24 décès maternels ont été attribués à des EP, soit un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 1 pour 100 000 naissances vivantes, sans changement par rapport à la période 2007–2009. L’EP est responsable de 9 % des MM, soit une proportion maintenant égale à celle des morts par hémorragie du post-partum ou par embolie amniotique. Parmi ces 24 décès, 4 (16 %) sont survenus après une interruption de grossesse (1 IVG et 3 IMG), 7 (30 %) pendant une grossesse évolutive (toutes avant 22 SA) et 13 (54 %) après l’accouchement (entre 9 et 60jours post-partum). Neuf de ces décès (37,5 %) sont survenus en dehors d’une structure de soins (domicile, voie publique). Le taux d’évitabilité était de 50 %, stable par rapport au triennum précédent. Les principaux critères d’évitabilité sont : retard diagnostique ; mobilisation avant anticoagulation efficace d’une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale, traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire insuffisant en durée et/ou en dose (obésité), déclenchement non justifié retardant l’anticoagulation efficace. L’analyse de ces décès permet de rappeler qu’une forte suspicion de maladie thromboembolique doit faire débuter l’anticoagulation sans attendre les résultats des examens diagnostiques et que l’angioscanner n’est pas contre-indiqué chez la femme enceinte. La dose d’HBPM doit être adaptée au poids réel et le monitorage de l’activité anti-Xa, s’il n’est pas recommandé de façon systématique, est probablement souhaitable en cas d’obésité ou d’insuffisance rénale. Anticiper la naissance par un déclenchement, en l’absence de trouble du rythme cardiaque fœtal ne doit pas retarder l’anticoagulation efficace d’une TVP/EP découverte proche du terme.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Pregnancy and postpartum are very high-risk periods for venous thromboembolism events (TEE), which seems to extend far beyond the classical 6–8 weeks after childbirth. Pulmonary embolism (PE) is one of the 3 main causes of direct maternal death in western countries. Between 2010 an 2012 in France, 24 deaths were related to PE giving a maternal mortality ratio of 1/100,000, which is not different from the former report (2007–2009). PE is responsible of 9% of maternal deaths, in equal position with postpartum hemorrhage and amniotic fluid embolism. Four deaths (16%) occurred after pregnancy interruption (1 abortion, 3 medical interruptions), 7 (30%) during ongoing pregnancy (before 22 weeks of pregnancy) and 13 (54%) in the postpartum period (9 to 60 days after childbirth). Among these deaths, 9 occurred in extra hospital setting (at home or in the street). Fifty percent of these deaths seem to be avoidable, as it was in the former report. Main avoidability criteria were: diagnostic delay; mobilization before effective anticoagulation of proximal deep venous thrombosis; insufficient preventive treatment with low molecular weight heparin [duration and/or dose (obesity)]; unjustified induction of labor. Analyzing those deaths allow to remind that in case of high suspicion of TEE, effective anticoagulation should be started without delay, and that angio-TDM is not contraindicated in pregnant women. Low molecular weight heparin regiment should be adapted to real weight. Monitoring of anti-Xa activity, if not routinely recommended, is probably useful in case of obesity or renal insufficiency. Anticipating birth by induction of labor, in the absence of abnormal fetal heart rhythm, should not delay effective anticoagulation of near-term TEE.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Grossesse, Embolie pulmonaire, Maladie veineuse thromboembolique, Mort maternelle, Arrêt cardiaque maternel

Keywords : Pregnancy, Pulmonary embolism, Thromboembolic venous disease, Maternal death, Maternal cardiac arrest


Plan


 Nous reproduisons ce texte initialement paru dans la revue Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie pour en assurer la plus large diffusion auprès des anesthésistes-réanimateurs. Toute référence à ce texte devra renvoyer à la référence princeps, comme suit : Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(12 Suppl.):S31–S37.
☆☆ 5e rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (2010–2012). Résultats de l’ENCMM, France 2010–2012.


© 2017  Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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