L’abord vasculaire est le talon d’Achille du patient hémodialysé. Le développement de sténose est la complication principale faisant le lit de la thrombose dans 90 % des cas. L’autre complication majeure est l’hyperdébit. L’objectif du suivi de l’abord vasculaire est double : dépister et traiter la sténose avant la survenue de la thrombose et dépister l’hyperdébit symptomatique qui pourra justifier d’une chirurgie de réduction.

En 2001, les DOQI érigent les épisodes thrombotiques au rang d’indicateurs de qualité de traitement. Les outils de dépistage de la sténose sont multiples. L’examen clinique réalisé par un opérateur expérimenté associé à l’analyse en séance de dialyse des pressions du circuit extra corporel (CEC) et de l’évaluation des temps d’hémostase de fin de séance permettent d’identifier trois types de sténose : en amont de l’aiguille artérielle, en aval de l’aiguille veineuse ou entre les deux points de ponction. Ces outils cliniques manquent de sensibilité en cas de sténoses multiples. De plus, aucun d’entre eux ne laisse présager du caractère fonctionnel de la sténose prédisposant à la thrombose. Or, seules de telles sténoses justifient un traitement. La mesure du débit de l’abord vasculaire est le point clé de sa surveillance. Le risque de thrombose existe en cas d’hypodébit inférieur à 600mL/min ou de baisse inexpliquée du débit quel que soit le débit initial. La méthode la plus utilisée est la technique de dilution ultrasonique de Krivitski (TRANSONIC). L’intérêt majeur de la surveillance du débit repose sur le dépistage de l’hyperdébit (absolu ou relatif en comparaison au débit cardiaque). L’inconvénient de cette surveillance pour le dépistage de la sténose relève de son caractère intermittent (rythme mal établi, mensuel voire trimestriel) et du seuil d’intervention mal défini. D’autres outils, intégrés à la plupart des générateurs de dialyse, ont l’avantage principal de monitorer l’abord vasculaire à chaque séance sans aucun surcoût. Il s’agit de la surveillance de la recirculation dans l’abord vasculaire et de la dose de dialyse délivrée au patient (dialysance ionique).

Chaque centre de dialyse devrait disposer d’un programme de surveillance bien défini de l’abord vasculaire dans le but de dépister une sténose menaçante justifiant un traitement pour prévenir la thrombose. D’autre part, le dépistage de l’hyperdébit est majeur à cause du risque ischémique (main, organes) et du retentissement cardiaque.