La prise en charge du patient diabétique a bénéficié, en deux décennies de progrès majeurs, à la fois dans la prise en charge pharmacologique mais aussi dans le domaine des technologies innovantes. La principale avancée est liée à la diminution du risque d’hypoglycémies malgré une amélioration du contrôle glycémique. Ce progrès permet aux patients de se rapprocher d’une vie « normale », adaptation à des horaires irréguliers, des activités différentes d’un jour à l’autre, et donc une adaptation plus facile à la vie professionnelle de leur choix. Il est important de prendre en compte ces systèmes proposés au patient.

Le dépistage des troubles du métabolisme glucidique et la prévention du diabète de type 2.

Des antécédents de diabète gestationnel, une hyperglycémie à jeun sont des points d’appel à une prise en charge rapide, l’éducation thérapeutique afin d’optimiser le mode de vie sur la diététiques, l’activité physique puis en cas d’aggravation à une prise en charge médicamenteuse ont fait la preuve de leur capacité à retarder, voire à prévenir le diabète de type 2 ainsi que les le risque cardiovasculaire. La médecine du travail est au centre du système de prévention et du dépistage précoce de la maladie, garantie de la prévention des complications.

Nouvelle prise en charge du diabète de type 2.

Déficitaire dans le diabète de type 2, le GLP1 est une incrétine permettant une sécrétion de l’insuline régulée par la glycémie. Les inhibiteurs de la DPP4, ou mieux les analogues du GLP1, plus puissants sur le contrôle glycémique, sont des traitements efficaces sur la glycémie, le poids, le risque cardiovasculaire, la stéatose hépatique et n’entraînent aucune hypoglycémie.

En cas d’insulinorequérance partielle, les analogues lents de l’insuline, dont la reproductibilité et la cinétique permettent une diminution des hypoglycémies par rapport aux schémas insuliniques classiques et une injection quotidienne, constituent en association avec les analogues du GLP1, un schéma simple et facile à adapter, au prix d’une glycémie capillaire par jour.

Technologies de remplacement de la cellule β.

En cas d’apparition d’une insulinopénie, diabète de type 2 évolué ou diabète de type 1, les traitements par basal-bolus (analogues rapides et analogues lents) ou pompe externe à infusions d’analogues rapides permettent de se rapprocher de la sécrétion d’insuline physiologique. Les analogues ultrarapides écourtent le délai d’apparition de l’insuline dans le sang et surtout raccourcissent la durée d’action totale ; source d’hypoglycémies.

En cas d’insulinothérapie intensive, la mesure du glucose interstitiel en continue par un système Flash (FreeStyle Libre, Abbott), pris en charge par l’assurance maladie, permet au patient de scanner le capteur pour obtenir instantanément, le taux de glucose interstitiel. L’enregistrement des données de glucose toutes les 5minutes permet de connaître tout le profil des taux de glucose sur 24h et d’adapter les doses en conséquence.

Pour les patients au diabète de type 1 très instable, la connexion du capteur Enlite^® aux pompes MiniMed^® Veo™ et 640G (Medtronic) permet l’arrêt automatique de l’infusion d’insuline en cas de détection ou de prédiction d’une concentration basse de glucose interstitiel. Ceci diminue de façon spectaculaire la survenue d’hypoglycémies sévères. Le remboursement récent par l’assurance maladie de ce système chez certains patients DT1 mal équilibrés, sujets aux hypoglycémies sévères sous insulinothérapie par pompe et autosurveillance adaptée, permet une prise en charge dans le cadre du soin de ce précurseur du « pancréas artificiel ».

Pour les patients sujets aux hypoglycémies sévères malgré ces technologies, la greffe d’îlots pancréatiques allogéniques est désormais indiquée en routine. La durée du sevrage insulinique peut atteindre 10 ans.

Les systèmes algorithmiques, intégrant l’intelligence artificielle, permettent de proposer une réelle adaptation des doses prandiales et basales en intégrant plusieurs paramètres (glycémies, insulinosensibilité, etc.…) spécifiques au patient. Auto-apprenant, ils s’adaptent spécifiquement à l’historique des variations glycémiques du patient et ont montré leur efficacité sur l’HbA1c sans augmentation des hypoglycémies, en particulier lorsqu’ils sont couplés à un « coaching » infirmier (Diabeo^®). Ce système est agréé dans le cadre de la télémédecine.

Technologies dans l’organisation de la prise en charge : les plateformes de télémédecine en diabétologie.

Basée sur le traitement de différentes données recueillies en continue dans le cadre de vie du patient et analysées en temps réel afin d’émettre des alertes en cas de décompensation aiguë, la télémédecine va révolutionner la diabétologie, en optimisant le temps médical et l’accessibilité aux soins sur l’ensemble du territoire.

Elle passe également par le développement d’une prise en charge collaborative du patient, entre les différents médecins, par la délégation de tâches à des infirmières formées, à l’optimisation d’un parcours de soin et, enfin et surtout, par le rôle central, actif et responsable que le patient jouera dans sa prise en charge. Ceci passe par l’adéquation du projet médical basé sur les connaissances scientifiques et les référentiels avec les projets du patient, ses attentes définies dans le cadre d’une éducation thérapeutique personnalisée s’adaptant au cours du temps à l’évolution du patient pour une prise en charge optimale. La télémédecine, maintenant valorisée par le législateur, devrait faire partie très rapidement du soin courant. Cette organisation des soins est confortée par une étude (TéléDiab-1) qui a montré l’efficacité métabolique de la télésurveillance, et souligné le rôle crucial de l’accompagnement par le soignant. À terme, l’intelligence artificielle, qu’elle soit déterministe ou statistique, va équiper la télémédecine de demain. Des plateformes, comme le projet DIABETe, détectent des situations à risque de décompensation de manière précoce à partir de plusieurs paramètres (glycémie, acétone, doses d’insuline, indicateurs physiologiques, activité physique …). Tous ces nouveaux capteurs connectés collectent quotidiennement des données qui sont stockées et analysées par des algorithmes Big Data de type Machine Learning qui permettront de prédire les situations à risque, d’en rechercher les causes, mais aussi de mettre en évidence de nouvelles alternatives de procédures de soin. Le but étant d’attirer l’attention du soignant sur le bon patient au bon moment et d’éviter de ce fait une consultation en urgence, voire une hospitalisation.

Selon le récent consensus d’experts internationaux, l’intelligence artificielle et les algorithmes Big Data seront les innovations majeures dans la prise en charge des patients diabétiques pour les dix prochaines années, permettant une médecine prédictive anticipant les épisodes aigus, intégrée dans des technologies organisationnelles qui pourront progressivement s’élargir à la prévention. En attendant, la révolution technologique est déjà en marche et transforme petit à petit la prise en charge des patients diabétiques. Pancréas artificiels et bientôt biopancréas associées à cellules souches transformées transformeront la vie du diabétique et le rôle du diabétologue et des soignants.