La maîtrise de l’activité physique (AP) sur prescription pour des patients atteints d’affection de longue durée (ALD) nécessite de connaître plusieurs concepts, parmi lesquels figure celui de « sport santé » : une expression qui nécessite en premier lieu de s’entendre sur l’acception du mot « sport ». Terme dans ce contexte, assurément différent de son usage habituel par le monde sportif, et ceci d’autant qu’une culture commune doit être partagée entre professionnels de santé et intervenants sportifs qui tienne également compte des représentations des patients.

La communication ne s’attardera pas sur l’historique législatif de ces dernières années et ne fera que rappeler les principaux textes de loi (article 144 de la loi n^o 2016-41 de modernisation de notre système de santé, promulguée le 26 janvier 2016, devenu article L. 1172-1 du Code de la Santé Publique) et réglementaire (décret n^o 2016-1990 du 30 décembre 2016, relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée (APA) prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une ALD, codifié articles D. 1172-1 à -5 du Code de la Santé Publique), qui sont venus encadrer cette AP, textes récents mais désormais connus et largement débattus.

Avec désormais plus d’un an de recul, le constat est que le décret est jugé complexe à appliquer et sans doute peu mis en œuvre ; et l’instruction nationale inter ministérielle portant sur le même champ, parue le 3 mars 2017, comportant une seconde partie qui se voulait être un guide pratique à destination des professionnels de santé et des intervenants sportifs (permettant la mise en œuvre de la dispensation d’APA chez ces patients), n’a pas apporté toutes les réponses concrètes attendues. Néanmoins, l’abord « textuel » de la prescription sera rapidement repris, le commentaire se basant assez naturellement sur le modèle de formulaire type annexé à l’instruction, qui prévoit par ailleurs la désignation du type d’intervenant appelé à dispenser l’AP, ce qui permettra de rappeler rapidement la place des enseignants en APA dans le dispositif.

La communication s’attachera surtout à discuter ce qui ne figure pas ou n’est pas développé dans ces textes, tout en s’avérant indispensable à considérer, et tout d’abord, avant même toute prescription, son lien avec la classique « non contre-indication » devenue absence de contre-indication, via la place du certificat attestant de l’absence de contre-indication (CACI) dans cette procédure.

Pour ce qui concerne la prescription d’AP elle-même, outre sa durée et la détermination de l’intervenant par le médecin traitant, quelques pistes seront tracées afin d’en rendre l’énoncé concret. Il s’agit notamment de développer les « préconisations d’activité et recommandations », paragraphe vierge dans le formulaire type et qui laisse les médecins fort perplexes ; celles-ci doivent être considérées avec une exigence d’opérationnalité, en essayant de trouver un équilibre entre :

– d’une part, ce qui pourrait paraître à certains (les prescripteurs en premier lieu) comme relevant de l’évidence, alors que cela ne l’est pas ou plus du tout pour les patients/citoyens ;

– d’autre part des données scientifiques complexes, alors que la simplicité s’impose quant aux consignes à délivrer.

En élargissant le champ, doivent également être pris en compte :

– le lien entre ALD et maladies chroniques, les limites du champ d’application des textes ;

– le « secret médical », tant force est de constater que cet élément essentiel de culture soignante reste souvent à acquérir par les intervenants sportifs (mais ils ne sont pas les seuls concernés), sujet de messages discordants dans un contexte juridique complexe et évolutif ;

– et la notion de dispensation, mise en perspective avec le concept de « thérapeutique non médicamenteuse ».

Si une multitude de sujets restent à travailler, les orientations données aux services de l’État (DRDJSCS et agences régionales de santé [ARS]) contenues dans l’instruction du 3 mars 2017 permettront de se centrer sur quelques éléments en délimitant une charnière entre :

– des actions concrètes envisageables à court terme, comme le recensement de l’offre disponible en matière d’APA aux [limitations fonctionnelles des] patients, ou encore le soutien des projets en visant à assurer une synergie des acteurs et la mobilisation des financeurs, sur la base notamment des crédits sport/Centre national de développement du sport (CNDS) et santé/Fonds d’intervention régional (FIR des ARS), qui soutiennent depuis des années certaines structures, alors que d’autres financeurs se sont ensuite positionnés, comme les conseils départementaux, certaines municipalités, ou encore des assureurs complémentaires – mutuelles essentiellement – voire, ponctuellement, certains régimes d’assurance maladie ;

– et des éléments encore au stade conceptuel comme les maisons [intercommunales/interprofessionnelles] sport santé (M-I-SS), suivant la volonté du candidat devenu Président de la République, reprise dans la feuille de route de la ministre des sports, d’en implanter 500 sur le territoire national. Si l’application du concept de « living lab » à ces « maisons » semble actuellement la voie tracée, on les aurait volontiers vues s’inscrire dans la continuité des « dispositifs intégrés » dont l’instruction demande la mise en place, alors que certains sont déjà effectifs. Ces « maisons » se situeraient ainsi en plein cœur d’un parcours médico-actif, segment du parcours de soins, et de l’« écosystème » dans lequel une personne atteinte de maladie chronique évolue. Elles relieraient soignants, intervenants sportifs, et patients, renvoyant à la notion de communauté, et offriraient a minima au futur pratiquant accueil, information, entretien et évaluation, puis orientation vers l’offre sportive, avec éventuellement un accompagnement et une coordination de son parcours médico-actif.

Enfin, des sujets compatibles avec les dernières orientations retenues par le ministère de la Santé sont à prendre en considération à l’occasion des discussions autour des MISS/living labs/dispositifs intégrés : en sus du fait que le sport constitue un thème et des modalités concrètes d’intervention en prévention, principalement les possibilités de coopération entre professionnels, davantage que le « service sanitaire » (prévu pour les étudiants en médecine) et les expérimentations de rémunération/financement au parcours/à l’épisode de soins, encore balbutiants.