La thrombolyse a révolutionné le pronostic de l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC). L’angiœdème (AO) est une complication rare mais potentiellement létale de la thrombolyse. L’incidence de ces AO est variable en fonction des études, variant de 1,3 à 7,9 % [1Yayan Onset of orolingual angioedema after treatment of acute brain ischemia with alteplase depends on the site of brain ischemia : a meta-analysis N Am J Med Sci 2013 ;  5 (10) : 589-593 [cross-ref]

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Ces données sont issues d’études rétrospectives avec des effectifs faibles et leurs résultats sont parfois contradictoires.

Il s’agit d’une étude rétrospective nationale multicentrique. Cent vingt-sept unités neurovasculaires (UNV) ont été contactées par mail. Les caractéristiques démographiques et les données cliniques de ces patients ont été recueillies. L’AO bradykiniques était défini par la survenue après la thrombolyse d’un œdème non provoqué de la langue, des lèvres ou de l’oropharynx. L’AO était attribué à la thrombolyse lorsqu’il succédait à l’initiation de ce traitement et lorsqu’il n’avait pas les caractéristiques d’un AO histaminique.

Soixante-treize réponses ont été obtenues (57,5 % des UNV). Vingt centres ont pu retrouver 43 cas qui ont été analysés.

L’AO post-thrombolyse était plus fréquemment retrouvé chez des femmes (55,8 % des cas). La moyenne d’âge était de 73 ans et les patients étaient d’origine européenne. Dans 3 cas (0,07 %), il existait un antécédent personnel d’AO bradykinique. Des antécédents d’allergie étaient retrouvés dans 0,07 % des cas. Il s’agissait du premier épisode d’AVC dans 79 % des cas. Un diabète était rapporté dans 20,9 % des cas avec un traitement par gliptine chez 3 patients (0,07 %). Parmi les patients, 81,4 % étaient hypertendus. Sur les 43 patients, 29 (67,4 %) étaient traités par IEC (principalement périndopril [41,4 %] et ramipril [27,6 %]), 2 par sartan (0,05 %) et 13 (30,2 %) par bêtabloquants (en majorité du bisoprolol dans 69,2 % des cas).

L’AVC concernait le territoire sylvien dans 90,7 % des cas sans prédominance droite ou gauche. Le NIHSS était en moyenne à 11. Le délai moyen entre l’AVC et la thrombolyse était de 166,6min. L’AO survenait en moyenne 115,4min après le début de la thrombolyse et la durée moyenne rapportée de l’épisode était de 21,2h. Dans 18 cas (41,9 %), il concernait uniquement la langue, dans 8 cas (18,6 %) uniquement les lèvres et dans 9 cas (20,9 %) la lèvre et la langue. Dans 2 cas (0,05 %), il existait un œdème du pharynx qui était associé à un œdème de la lèvre pour un cas et un œdème de la lèvre et de la langue pour l’autre cas. Dans 4 cas une atteinte du visage était rapportée (0,09 %) associé dans 2 cas à une atteinte labiale. Dans les autres cas nous ne disposions pas de la localisation. Lorsque cette donnée était rapportée (79 % des cas), l’AO était asymétrique dans la majorité des cas (64,7 %) et était préférentiellement ipsilatéral au déficit (controlatéral à la localisation de l’AVC) dans 81,8 % des cas.

Douze patients (27,9 %) ont été hospitalisés en réanimation et 4 patients (0,09 %) ont été intubés et ventilés mécaniquement. Aucune nécessité de trachéotomie n’a été relevée. Deux décès (0,05 %) étaient rapportés à j15 et j19 et non liés à l’AO.

Trente-trois patients ont reçu des corticoïdes par voie veineuse (76,7 %), 23 des antihistaminiques (53,5 %) et 6 de l’adrénaline par voie veineuse (14,0 %). Dix patients (23,2 %) ont bénéficié d’un traitement spécifique par icatibant (50 % des cas) ou concentré de C1 inhibiteur (50 % des cas). Dans 1 cas (0,02 %) de l’acide tranexamique a été introduit. Six patients n’ont reçu aucun traitement (14,0 %). Les IEC ont été poursuivis après la sortie chez 10 patients (23,2 %) et introduits pendant l’hospitalisation chez 4 patients (0,09 %).

Cette analyse, sur un effectif supérieur aux études précédemment rapportées, suggère un lien entre IEC et AO post-thrombolyse ce qui n’avait pas été retrouvé dans une méta-analyse [1Yayan Onset of orolingual angioedema after treatment of acute brain ischemia with alteplase depends on the site of brain ischemia : a meta-analysis N Am J Med Sci 2013 ;  5 (10) : 589-593 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais était déjà souligné par plusieurs études rétrospectives [2Hurford Incidence, predictors and clinical characteristics of orolingual angio-oedema complicating thrombolysis with tissue plasminogen activator for ischaemic stroke J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 ;  86 (5) : 520-523 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Lin Orolingual angioedema after alteplase therapy of acute ischaemic stroke : incidence and risk of prior angiotensin converting enzyme inhibitor use Eur J Neurol 2014 ;  21 (10) : 1285-1291 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle confirme que l’AO est le plus souvent ipsilatéral au déficit et majoritairement peu sévère avec cependant possibilité d’engager le pronostic vital [2Hurford Incidence, predictors and clinical characteristics of orolingual angio-oedema complicating thrombolysis with tissue plasminogen activator for ischaemic stroke J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 ;  86 (5) : 520-523 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Conformément à la littérature, les corticoïdes et les antihistaminiques sont le plus souvent utilisés malgré leur inefficacité sur cet AO bradykinique et un traitement spécifique n’est introduit que dans 23,2 % des cas.

L’AO est une complication potentiellement dangereuse de la thrombolyse et les IEC sont un facteur de risque. Sa reconnaissance précoce et l’information des neurologues pourraient permettre d’initier rapidement un traitement spécifique. Une étude prospective est nécessaire afin de mieux connaître son incidence et ses caractéristiques clinicobiologiques.