Le sunitinib est un inhibiteur de récepteur de tyrosine kinase (ITK) approuvé dans le traitement des cancers métastatiques rénaux, des tumeurs stromales digestives et des tumeurs neuroendocrines pancréatique. Les effets secondaires hématologiques classiquement décrits (neutropénie, thrombopénie) sont habituellement d’origine toxique. Seuls quelques cas publiés décrivent la survenue de thrombopénie immunologique (PTI) mais aucune à notre connaissance de situation sévère persistante nécessitant une escalade thérapeutique.

Une patiente de 62 ans suivie pour un adénocarcinome rénal en situation métastatique est prise en charge pour une thrombopénie aiguë symptomatique.

La néoplasie a été diagnostiquée en 2009, avec néphrectomie initiale. Plusieurs reprises évolutives à distance sont constatées au cours du suivi (rachidiennes, loge de néphrectomie) nécessitant de nouvelles interventions thérapeutiques (reprises chirurgicales, radiothérapie). Devant une nouvelle évolutivité au niveau de la loge de néphrectomie loge de néphrectomie en 2017, un traitement par est débuté sunitinib le 14 décembre 2017.

Le 6 janvier 2018, elle est hospitalisé pour l’apparition d’un purpura pétéchial cutané et muqueux (voile du palais) révélant une thrombopénie à 2G/L (plaquettes normales le 07/12/2017). Le tableau se complique rapidement de rectorragies massives avec déglobulisation ne répondant pas aux transfusions plaquettaires. L’ensemble du bilan étiologique recommandé par le protocole national de diagnostic et de soins sur le PTI est négatif. Le myélogramme est en faveur d’une origine périphérique sans anomalie cytologique. Nous retenons un effet secondaire du sunitinib.

Elle bénéficie d’une prise en charge réanimatoire (remplissage, transfusions globulaires) ainsi que de l’initiation d’une corticothérapie intra veineuse à la posologie de 1mg/kg/j (j1 le 06/01/2018) associée à une cure d’immunoglobulines (IgIV) à la dose totale de 2g/kg (j1 08/01). Ce traitement de première intention est inefficace avec persistance des saignements. Elle reçoit une perfusion de Vinblastine (8mg) le 11/01 puis finalement d’un traitement par romiplostim à la dose 10μg/kg le 14/01 répétée à j7 à dose identique. En parallèle, elle reçoit des soutiens transfusionnels plaquettaires pluriquotidiens.

À partir du 21/01, le syndrome hémorragique disparaît, et le taux plaquettaire passe au-dessus de 30G/L puis de 100G/L respectivement les 21 et 23/01/2018.

Le sunitinib a été arrêté à l’occasion de l’apparition du syndrome hémorragique et ne sera pas repris dans les suites.

Nous décrivons donc le cas d’un PTI associé à des manifestions hémorragiques graves secondaire à l’utilisation du sunitinib. Deux originalités dans cette observation : la première réside en la gravité du tableau clinique et à la nécessité de recourir à des thérapeutique de seconde intention ; la deuxième tient à la persistance de la thrombopénie à distance de l’arrêt du sunitinib. Cette observation pose la question du mécanisme immunologique impliqué. En effet, le sunitinib est un ITK qui cible le VEGF2 et le PDGFR-beta. D’autres manifestations auto-immunes ont été rapportées avec ce médicament (dysthyroïdie) ce qui laisse penser à une action sur le système immunitaire en plus de son action vasculaire.