Le déficit immunitaire commun variable (DICV) est l’un des déficits immunitaires primitifs (DIP) les plus fréquents diagnostiqués à l’âge adulte. Une cause génétique monogénique est retrouvée dans moins de 10 % des cas. Des mutations hétérozygotes du gène CTLA-4, responsable d’un syndrome de dysrégulation immunitaire autosomique dominante avec une pénétrance incomplète ont été récemment rapportées [1Khuen, et al. Science 2014 ;

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Il s’agit d’une femme de 35 ans d’origine caucasienne et de parents non consanguins, adressée à l’âge de 25 ans pour exploration d’une pancytopénie asymptomatique. Elle n’avait aucun antécédent personnel connu, mais sa mère avait une thyroïdite auto-immune, sa tante maternelle une polyarthrite rhumatoïde et sa sœur était suivie dans notre service pour un DICV avec entéropathie, infections récurrentes, granulomatose systémique et hypogammaglobulinémie. Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaires étaient normaux. La biologie retrouvait une hypogammaglobulinémie modérée. Le scanner révélait des adénopathies médiastinales, axillaires et intra-abdominales, une hépatosplénomégalie et un infiltrat pulmonaire micro-nodulaire diffus, fixant à la scintigraphie au gallium. La biopsie des glandes salivaires accessoires montrait une sialadénite lymphocytaire sans infiltrat granulomateux. La biopsie ganglionnarie montrait une hyperplasie folliculaire. Le diagnostic de maladie infiltrative « sarcoïdose-like » associée à une hypogammaglobulinémie faisait évoquer le contexte de DICV. Une corticothérapie orale était débutée avec sevrage progressif jusque 7,5mg/j. À l’âge de 29 ans, traitement pour une thrombopénie immunologique par méthylprenisolone IV (MPIV), immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et hydroxychloroquine (HCQ). Trois mois plus tard, elle présentait une uvéite postérieure avec œdème papillaire et maculaire, traitée par MPIV et méthotrexate à 12,5mg par semaine. À l’âge de 30 ans, elle présentait des céphalées inhabituelles et vertiges évoluant depuis plusieurs mois. L’examen neurologique était normal. L’IRM cérébrale mettait en évidence des lésions de la substance blanche sus- et sous-tentorielles, dont une lésion avec prise de contraste. La ponction lombaire retrouvait une méningite lymphocytaire (54 éléments, protéinorachie 0,7g/L). Un traitement par MPIV permettait une diminution partielle des lésions. À l’âge de 32 ans, sous 7,5mg/j de prednisone, elle présentait des crises comitiales partielles secondairement généralisées, nécessitant une majoration de la corticothérapie. La recherche de mutation CTLA-4 réalisée en octobre 2014 retrouvait une mutation 208C>T (R70W) dans le deuxième exon du gène CTLA-4. Un an plus tard, des céphalées avec des signes d’hypertension intracrânienne en rapport avec la majoration des lésions cérébrales font réaliser un scanner retrouvant plusieurs lésions nodulaires intra-parenchymateuse s avec prises de contraste, œdème péri-lésionnel et effet de masse sur la ligne médiane. L’évolution sera favorable après de fortes doses de MPIV. Un traitement par abatacept est alors débuté à la dose de 750mg toutes les 4 semaines, permettant une diminution des lésions sur les IRM de suivi et de diminuer la corticothérapie jusque 5mg/j sans rechute à 2 ans de recul. La même mutation a été retrouvée par la suite chez sa sœur.

Nous rapportons ici le cas d’une patient présentant plusieurs maladies auto-immunes associées à une hypogammaglobulinémie et une atteinte infiltrative du système nerveux central (SNC) cortico-dépendante, diagnostiquée comme DICV, chez qui et la prescription d’un traitement par l’immunoglobuline de fusion Ig-CTLA-4 (abatacept) a permis une amélioration clinicoradiologique et une diminution de la corticodépendance. Plusieurs cas de déficits en CTLA-4 traité par abatacept ont été rapportés avec efficacité sur les atteintes auto-immunes, l’épargne cortisonique et la réduction du traitement immunosuppresseur. L’hydroxychloroquine (HCQ), rapportée pour être efficace dans cette pathologie, avait été prescrit chez notre patiente sans efficacité sur l’atteinte neurologique [3Lee, et al. J Allergy Clin Immunol 2016 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Lo, et al. Blood 2016 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le déficit en CTLA-4 est une cause rare de DICV, mais la mise en évidence de la mutation peut permettre une prise en charge thérapeutique spécifique par immunothérapie, et l’amélioration d’atteintes auto-immunes ou infiltratives d’organes cortico-dépendantes et résistantes aux immunosuppresseurs sous traitement par abatacept.

Le traitement par abatacept apporte un bénéfice significatif au cours du déficit en CTLA-4, y compris sur les atteintes neurologiques centrales potentiellement graves et de traitement complexe. La recherche de déficit en CTLA-4 doit être envisagée devant un DICV présentant des atteintes auto-immunes ou infiltratives sévères.