La conciliation médicamenteuse consiste à créer une liste fiable et exhaustive des traitements réellement pris par le patient lors d’une nouvelle prescription. Nous avons réalisé cette liste de traitements pris avant l’hospitalisation en médecine interne et elle fut ensuite comparée à la prescription d’entrée, dans le but d’analyser les éventuelles divergences.

L’objectif principal est d’analyser l’impact de la conciliation médicamenteuse à l’entrée sur les prescriptions hospitalières et d’évaluer son bénéfice pour le malade.

L’étude prospective est réalisée de mai 2017 à janvier 2018 dans une unité de médecine interne de CHU. Tous les patients admis dans ce secteur depuis moins de 48 heures, avec plus de 3 médicaments et pouvant être interrogés (parlant français et conscients) étaient inclus. Le bilan médicamenteux d’entrée (BME) était réalisé par l’étudiant en pharmacie à partir d’au moins 3 sources différentes : l’entretien patient, les ordonnances apportées, le contact avec le médecin traitant et l’officine. Cette dernière est systématiquement recherchée pour son exhaustivité. Les divergences entre le BME et la prescription d’entrée ont été classées en fonction de leur risque vis-à-vis du patient : risque majeur (atteinte possible d’une fonction vitale), significatif ou mineur (médicament occasionnel). Les différences directement liées à la prise en charge de la pathologie ayant conduit à l’hospitalisation n’ont pas été retenues dans l’analyse. On analyse également l’intentionnalité des divergences.

Les BME de 62 patients âgés de 36 à 93 ans (âge moyen 73 ans) ont totalisé une moyenne de 9,96 médicaments par patient. Sur 618 lignes de traitement, 126 (20 %) spécialités divergent : 62 % (n=78) sont des omissions, 28 % (n=35) des erreurs de posologie et 10 % (n=13) des ajouts de traitement. Sur ces 20 % de divergences, le risque est jugé significatif dans 54 % (n=68), le risque est mineur dans 38 % (n=48) et le risque est majeur dans seulement 8 % (n=10). Concernant les omissions, le risque est mineur dans 55 % (n=43) et majeur dans seulement 3 % (n=2). Les modifications de posologie, le risque est significatif dans 77 % (n=27), et majeur dans 17 % (n=6). Les divergences obtenues sont intentionnelles dans 71 % des cas (n=89), liées à la prise en charge d’une pathologie aiguë : 72 % (n=56) des omissions, 63 % (n=22) des divergences de posologie, et 85 % (n=11) des ajouts sont intentionnels. En revanche, 29 % des divergences ne sont pas intentionnelles (n=37) et constituent donc des erreurs de prescription qui demeurent mineures dans 30 % (n=11), significatives dans 65 % (n=24) et majeures dans 5 % (n=2).

Les modifications des prescriptions liées à une hospitalisation sont essentiellement dues à des omissions de traitement, et à des différence de posologie. Deux tiers des modifications sont intentionnelles, directement liées à la prise en charge médicale alors que 29 % sont des erreurs qui restent majoritairement mineures et/ou significatives. Seules deux erreurs sont qualifiées de majeures (soit 1,2 % des lignes de traitements modifiés).

Le prescripteur n’avait pas conscience de ses erreurs sans la rédaction du BME.

La rédaction du bilan médicamenteux d’entrée (BME) par le pharmacien est une aide pour le prescripteur en médecine interne et permettrait d’éviter 29 % d’erreurs de prescription dont certaines pourraient être potentiellement graves car qualifiées de majeures.