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Pourquoi le patient obèse morbide est-il un patient à risque anesthésique élevé ? - 12/06/18

Why is the morbidly obese patient at high risk of anesthetic complications?

Doi : 10.1016/j.lpm.2018.01.016 
Audrey De Jong a, , Daniel Verzilli a, Marie Geniez a, Gérald Chanques a, David Nocca b, Samir Jaber a
a CHU de Montpellier, hôpital Saint-Éloi, département d’anesthésie-réanimation « B », 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France 
b CHU Montpellier, département de chirurgie digestive, hôpital St-Eloi, 80, avenue Augustin-Fliche, 34000 Montpellier, France 

?Audrey De JongCHU de Montpellier, hôpital Saint-Éloi, département d’anesthésie-réanimation « B », 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France

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Points essentiels

L’association d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) à une obésité morbide est très fréquente, et induit un risque élevé de complications per- et postopératoires. Le dépistage préopératoire du SAS est crucial, ainsi que sa prise en charge spécifique : utilisation d’une pression positive continue pré-, per- et postopératoire.

Le patient obèse est à risque de complications respiratoires périopératoires qui regroupent essentiellement l’accès difficile aux voies aériennes (intubation, ventilation difficile voire impossible), et les détresses respiratoires postextubation secondaires à la formation d’atélectasies ou à l’obstruction des voies aériennes, parfois associées à l’utilisation de dérivés morphiniques.

Pour prévenir ces complications respiratoires périopératoires, sont conseillés : la mise en place de protocoles de ventilation au masque et d’intubation difficile ainsi que le recours à la ventilation protectrice, avec une épargne morphinique et un positionnement semi-assis tout au long de la prise en charge, associés à un monitorage rapproché en postopératoire.

Le patient obèse présente également un risque cardiovasculaire augmenté. Un dépistage des complications cardiovasculaires préexistantes avec un traitement approprié en préopératoire, associé à une optimisation hémodynamique per- et postopératoire et à un monitorage rapproché permettent de limiter ce risque.

Du fait d’une pharmacocinétique et d’une pharmacodynamie mal connue chez le patient obèse morbide, la titration des drogues anesthésiques est fondamentale, associée à un monitorage de la profondeur d’anesthésie surtout chez les patients curarisés chez qui un monitoring du bloc neuromusculaire est indispensable.

La maladie thromboembolique étant d’incidence augmentée chez le patient obèse, une prophylaxie appropriée contre la maladie veineuse thromboembolique après évaluation du rapport bénéfice–risque et une mobilisation précoce sont recommandées.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key points

Obesity is often associated with obstructive sleep apnea (OSA), which increases the risk of intraoperative and postoperative complications. The role of preoperative screening of OSA is crucial, with adequate management based on continuous positive pressure before, during and after surgery.

The obese patient is at risk of postoperative complications: difficult airway management, acute respiratory failure following extubation due to atelectasis and airway obstruction, added to morphine overdosing.

Optimal management of difficult mask ventilation and intubation, protective ventilation, combined to the reduction of sedatives and analgesics and the sitting position as soon as possible with a postoperative monitoring should decrease the occurrence of complications.

Cardiovascular risk is also increased in the obese patient. Preoperative screening of cardiovascular complications with appropriate therapy, combined to per- and postoperative hemodynamic optimization with a close monitoring allow to limit the cardiovascular risk.

Drug dosing titration is fundamental due to unknown pharmacokinetic and pharmacodynamics properties in obese patients. Neuromuscular monitoring should always be used whenever neuromuscular blocking drugs are used, as depth of anaesthesia monitoring, especially when total intravenous anaesthesia is used in conjunction with neuromuscular blocking drugs.

Appropriate prophylaxis against venous thromboembolism (VTE) after assessment of risk benefit ratio and early mobilisation are recommended since the incidence of venous thromboembolism is increased in the obese.

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Vol 47 - N° 5

P. 453-463 - mai 2018 Retour au numéro
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  • Les techniques chirurgicales bariatriques
  • Laurent Brunaud, Claire Nomine-Criqui, Thibaut Fouquet, Marie-Aude Sirveaux, Nicolas Reibel, Didier Quilliot
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