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Facteurs de survenue d’erreurs médicamenteuses et emploi de protocoles informatisés - 15/07/18

Factors in the occurrence of medication errors and the use of order sets

Doi : 10.1016/j.soin.2018.04.002 
Bruno Charpiat  : Pharmacien, Édouard Claudel : Pharmacien, Monica Serra : Pharmacien, Christine Arcuset : Cadre de santé des urgences, Agnès Bardet : Cadre de santé de chirurgie, Ludivine Lavorel : Cadre de santé de chirurgie, Isabelle Lipinski : Cadre de santé de chirurgie, Gilles Leboucher : Pharmacien
 Hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le conditionnement du médicament et les mentions portées sur l’étiquette peuvent être à l’origine d’erreurs médicamenteuses

Des erreurs d’apport en chlorure de sodium et en chlorure de potassium ont notamment été dues au fait que l’étiquette du soluté de perfusion n’indiquait pas explicitement les quantités présentes dans les flacons de 500 mL et 1 000 mL

De plus, la signification du libellé comportant le terme “q.s.p. 1 000 mL” n’était pas connue d’une partie du personnel infirmier

Ces deux facteurs, combinés avec la possibilité de prescrire informatiquement des protocoles prédéfinis, ont entraîné des erreurs médicamenteuses qui ont suscité une réflexion afin d’améliorer les pratiques.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

The packaging of the medication and the writing on the label can be the cause of medication errors. Errors in the intake of sodium chloride and potassium chloride have notably been due to the fact that the label of the infusion solute did not explicitly indicate the quantities present in the 500 mL and 1 000 mL bottles. Moreover, the meaning of the description comprising the term ‘q.s.p. 1 000 mL’ was not known by some of the nursing staff. These two factors, combined with the possibility of prescribing predefined order sets, have led to medication errors which have given rise to a study of how practices can be improved.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : erreur médicamenteuse, formation, prescription informatisée, sécurité des soins, solution d’électrolyte injectable

Keywords : computerized physician order entry, injectable electrolyte solution, medication error, safety of care, training


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Vol 63 - N° 827

P. 10-14 - juillet 2018 Retour au numéro
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