La rachianesthésie est la technique anesthésique de référence pour césarienne. Parmi ces complications, les céphalées secondaires à une brèche dure-mérienne sont fréquents. Exceptionnellement, la persistance de cette brèche peut engendrer un hématome sous-dural intracrânien.

Cette observation rapporte un cas d’HSD subaigu après rachianesthésie pour césarienne. Il s’agissait d’une patiente de 26 ans ayant fait l’objet d’une césarienne programmée sous rachianesthésie. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux particuliers et son bilan préopératoire ne montrait aucune anomalie de la crase sanguine. Le lendemain de la césarienne, la patiente a présenté des céphalées en casque, d’intensité modérée, s’aggravant en orthostatisme. Ces dernières, mises sur le compte d’une brèche dure-mérienne postrachianesthésie, ont été traitées par paracétamol et repos au lit. La patiente a quitté la clinique au cinquième jour postopératoire avec amélioration relative de la douleur. Par la suite, deux semaines après, elle rapportait une aggravation rapidement progressive des céphalées devenant très intense, à caractère non postural, s’accompagnant des vomissements et n’étant plus soulagés par les antalgiques, suivie d’une aggravation neurologique : score de Glasgow à 9 et hémiparésie gauche. Le scanner cérébral montrait un hématome sous-dural fronto-pariétal droit, isodense avec stigmates de saignement récent, réalisant un effet de masse sur les structures médianes. La patiente a été admise au bloc opératoire. L’HSD a été drainé par deux trous de trépan fronto-pariétaux. Les suites postopératoires étaient favorables.

La physiopathologie de cette complication grave s’explique comme les céphalées par la persistance d’une brèche dure-mérienne. Celle-ci occasionne une fuite du liquide cérébrospinal avec baisse des pressions intraspinales et intracrâniennes. La conséquence est un déplacement caudal du névraxe qui exerce une traction sur les veines ponts, dont la rupture entraîne une hémorragie dans l’espace sous-dural. La survenue des céphalées dans les suites d’une anesthésie rachidienne pour césarienne et la perte de leur caractère postural doivent faire penser à cette complication grave. La prévention passe par une technique anesthésique rigoureuse et l’utilisation d’aiguilles de rachianesthésie atraumatique notamment dans le domaine obstétrical.