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Infection urinaire et grossesse - 03/08/18

[5-047-A-10]  - Doi : 10.1016/S0246-0335(18)73349-8 
A. Mattuizzi, H. Madar, A. Froeliger, S. Brun, M. Sarrau, C. Bardy, P. Chabanier, F. Coatleven, L. Sentilhes
 Service de gynécologie-obstétrique et médecine fœtale, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, 33036 Bordeaux cedex, France 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le samedi 04 août 2018

Résumé

Les infections urinaires représentent une affection fréquente et potentiellement grave au cours de la grossesse. Des modifications hormonales, anatomiques, chimiques et immunologiques liées à la grossesse favorisent leur survenue. La contamination se fait principalement par voie ascendante. Escherichia coli est responsable de 75 à 90 % des infections urinaires gravidiques. Les facteurs de risque de colonisation et d'infection urinaire en cours de grossesse sont : un antécédent d'infection urinaire, un bas niveau socio-économique, une activité sexuelle régulière et un diabète antérieur à la grossesse. La colonisation urinaire est définie par une bactériurie significative asymptomatique supérieure ou égale à 105 colonies formant unité/ml. Sa prévalence est estimée entre 2 % et 10 %. Elle peut se compliquer dans 30 % des cas par une pyélonéphrite aiguë. Le dépistage des colonisations urinaires gravidiques est donc indiqué en cours de grossesse. Le traitement des colonisations urinaires gravidiques doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. La durée de traitement recommandée est de sept jours (sauf en cas de traitement par dose unique de fosfomycine-trométamol [Monuril®]). La prévalence des cystites aiguës gravidiques est estimée entre 1 % et 2 %. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs et d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) mettant en évidence une leucocyturie et une bactériurie significatives. Le traitement des cystites aiguës gravidiques est probabiliste puis secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. La fosfomycine-trométamol (Monuril®) en monodose est le traitement probabiliste de choix. La prévalence des pyélonéphrites aiguës gravidiques est estimée entre 0,5 % et 2 %. Le principal risque d'une pyélonéphrite aiguë gravidique est le sepsis maternel, voire le choc septique ; elle semble également associée à un risque augmenté de prématurité. Les signes de gravité en faveur d'un sepsis maternel, d'une pyélonéphrite aiguë obstructive ou d'une menace d'accouchement prématuré doivent être recherchés en priorité. Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques évocateurs associés à la mise en évidence d'une leucocyturie et d'une bactériurie significatives sur l'ECBU. Un bilan sanguin comportant une numération-formule sanguine, un dosage de la C-reactive protein et de la créatininémie ainsi qu'une échographie des reins et voies urinaires permettent d'évaluer le retentissement maternel. Une évaluation du retentissement fœtal est également indispensable. Une hospitalisation initiale est généralement nécessaire. Le traitement des pyélonéphrites aiguës gravidiques est probabiliste puis secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. Il doit être débuté dans les plus brefs délais après les prélèvements bactériologiques. Les céphalosporines de 3e génération par voie injectable représentent le traitement probabiliste de choix des pyélonéphrites aiguës gravidiques non graves et graves sans facteur de risque d'entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi. En présence de signe de gravité, une bithérapie comportant de l'amikacine (Amiklin®) est recommandée pendant 1 à 3 jours. La durée totale de traitement recommandée est de 10 à 14 jours. Dans ces trois situations d'infections urinaires en cours de grossesse, un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis une surveillance mensuelle jusqu'à l'accouchement doivent être réalisés.


Mots-clés : Infection urinaire, Colonisation urinaire gravidique, Bactériurie asymptomatique, Cystite aiguë, Pyélonéphrite aiguë


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