Prise en charge thérapeutique d'une fistule anastomotique après chirurgie rectale pour cancer

Le risque de désunion anastomotique après chirurgie d'exérèse d'un cancer du moyen ou du bas rectum avec exérèse du mésorectum est de l'ordre de 10 %, il est d'autant plus élevé que l'anastomose colo-rectale ou colo-anale est basse.

Si la fistule est asymtomatique et la fuite cloisonnée, il est préférable de différer la fermeture de l'iléostomie de 2 à 3 mois, après avoir contrôlé radiologiquement la disparition de la fistule. Dans la majorité des cas la fistule anastomotique se traduit par un abcès pelvien. Le plus logique est de drainer l'abcès dans le tube digestif, en agrandissant l'orifice fistuleux. Ceci est toujours possible et très simple à réaliser au cours d'une courte anesthésie générale. Une des rares indication des drainages percutanés est l'abcès collecté situé à distance de la déhiscence anastomotique. En cas d'échec du drainage avec persistance du sepsis pelvien, ou lorsque la fuite anastomotique se traduit d'emblée par une péritonite, il faut réopérer le patient par laparotomie pour laver la cavité abdominale, mettre en place un système de drainage efficace de la fistule et réaliser une stomie d'amont. Deux stratégies sont possibles : 1) un drainage au contact avec une stomie latérale de dérivation ou ; 2) un démontage de l'anastomose avec fermeture du moignon distal et colostomie iliaque gauche. Si l'anastomose a été conservée, le problème posé au moment du rétablissement est celui du traitement de la fistule. Si par contre, l 'anastomose a été démontée, le problème est d'obtenir un colon d'une longueur suffisante et de pouvoir l'abaisser au travers d'un pelvis souvent scléreux du fait des conséquences du sepsis. Après intervention de Hartmann avec un moignon très court, survenant dans un contexte de pelvis " gelé ", inflammatoire et fibreux du fait d' antécédents de sepsis et de radiothérapie, l'intervention de Soave peut permettre de rétablir la continuité intestinale sans prendre le risque de traumatiser l'innervation péri rectale ou d'avoir à mener une dissection hémorragique. Le deuxième problème du rétablissement de continuité après Hartmann bas pour fistule est celui de pouvoir mobiliser suffisamment de colon bien vascularisé pour effectuer une anastomose colo-anale sans tension. Deux manoeuvres peuvent aider à gagner plus d'une dizaine de centimètres : l'abaissement trans-mésentérique selon Toupet et la bascule du colon droit selon Deloyer.

En cas de sepsis postopératoire une prise en charge précoce et adaptée augmente les chances de guérison et de rétablissement ultérieur de la continuité digestive, qui se fait parfois aux prix d'interventions complexes et aboutit à un résultat fonctionnel souvent imparfait, avec des incontinences, des envies impérieuses et des troubles de l'évacuation.

The risk of anastomotic leak after resection of cancers of the mid or low rectum with mesorectal excision is about 10 %--the lower the colo-rectal or colo-anal anastomosis, the higher the risk of leak. If the fistula is asymtomatic and the leak is walled off, it is best to defer the closure of the diverting ileostomy for 2-3 months and to proceed only when a radiologic contrast study shows the fistula to have disappeared. More commonly, the anastomotic fistula presents as a pelvic abscess. It is simple and logical to drain the abscess into the digestive tube by enlarging the orifice of the fistula ; this can usually be done with a brief general anesthetic. Less commonly, the abscess may present at some distance from the anastomotic leak ; this calls for percutaneous drainage. If abscess drainage fails, if pelvic sepsis persists, or if the leak presents from the start as generalized peritonitis, laparotomy is called for in order to lavage the abscess cavity, place effective drains, and perform, if necessary, a diverting stoma upstream. Two strategies are possible : 1) drain placement at the leak site with upstream loop diverting stoma, or 2) takedown of the anastomosis, closure of the distal stump as a Hartmann pouch, and proximal end colostomy in the left lower quadrant. In the first instance, one must be sure the fistula has healed before stoma closure. In the second, the problem is to obtain (at a second stage) sufficient length of well-vascularized proximal colon to make an anastomosis to a short Hartmann pouch or to the anus in a pelvis scarred and inflamed by infection and radiation. A Soave procedure may allow an anastomosis with less risk to peri-rectal innervation and with less blood loss. Two maneuvers which may help to gain length are the Toupet technique for freeing the transverse mesocolon or the Deloyer technique of mobilizing the hepatic flexure. In the face of post-operative pelvic sepsis, an early intervention adapted to the circumstances will increase the chances of healing and reestablishment of intestinal continuity, and may avoid multiple complex interventions with poor functional results including incontinence, urgency, and difficult evacuation.