L’analyse de la mortalité dans un trauma system mature permet l’amélioration de la prise en charge des patients traumatisés sévères. Le suivi des erreurs peut-être réalisé en utilisant la classification de la JCAHO (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations). L’objectif de notre étude était de décrire les décès évitables dans notre trauma system et de classer les erreurs selon la taxonomie JCAHO.

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur six ans d’après les données du registre du TRENAU (Réseau de traumatologie Nord Alpin). Tous les patients décédés de la phase pré-hospitalière jusqu’à leur sortie de l’hôpital ont été inclus. Un comité d’évaluation a analysé les décès afin d’identifier les décès évitables ou potentiellement évitables de 2009 à 2014. Toutes les erreurs ont été classées en utilisant la taxonomie JCAHO.

Au cours de la période d’étude, 503décès ont été rapportés chez 7484patients traumatisés sévères consécutifs (mortalité globale de 6,7 %). Soixante–douze décès (14 %) ont été jugés potentiellement évitables et 36 (7 %) ont été jugés évitables. En utilisant la taxonomie JACHO, 170erreurs ont été identifiées. Ces erreurs ont été constatées à la fois en milieu pré-hospitalier et lors de phase hospitalière. La plupart étaient liées à la performance clinique des praticiens et représentaient des échecs fondés sur les règles ou les connaissances. La prévention ou l’atténuation des erreurs exigeait principalement une amélioration de la communication entre les soignants.

La standardisation des rapports d’erreurs est la première étape pour améliorer l’efficacité des trauma system. Les décès évitables chez les patients traumatisés sévères sont souvent liés à la performance clinique au début de la prise en charge des traumatismes. Des stratégies universelles sont nécessaires pour prévenir ou atténuer ces erreurs.

Analyzing mortality in a mature trauma system is useful to improve quality of care of severe trauma patients. Standardization of error reporting can be done using the classification of the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). The aim of our study was to describe preventable deaths in our trauma system and to classify errors according to the JCAHO taxonomy.

We performed a six-year retrospective study using the registry of the Northern French Alps trauma network (TRENAU). Consecutive patients who died in the prehospital field or within their stay at hospital were included. An adjudication committee analyzed deaths to identify preventable or potentially preventable deaths from 2009 to 2014. All errors were classified using the JCAHO taxonomy.

Within the study period, 503 deaths were reported among 7,484 consecutive severe trauma patients (overall mortality equal to 6.7%). Seventy-two (14%) deaths were judged as potentially preventable and 36 (7%) deaths as preventable. Using the JACHO taxonomy, 170 errors were reported. These errors were detected both in the prehospital setting and in the hospital phase. Most were related to clinical performance of physicians and consisted of rule-based or knowledge based failures. Prevention or mitigation of errors required an improvement of communication among caregivers.

Standardization of error reporting is the first step to improve the efficiency of trauma systems. Preventable deaths are frequently related to clinical performance in the early phase of trauma management. Universal strategies are necessary to prevent or mitigate these errors.