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Diagnostic des sténoses de l'artère rénale en angiographie par résonance magnétique et appréciation du degré de sténose - 20/03/08

Doi : JMV-12-2000-25-5-0398-0499-101019-ART2 

B. Marchand [ et 2],

M. Hernandez-Hoyos [2],

M. Orkisz [2],

P. Douek [ et 3]

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Abstract

Diagnostic des sténoses de l'artère rénale en angiographie par résonance magnétique et appréciation du degré de sténose.

Les sténoses de l'artère rénale (STAR) sont nettement dominées par l'athérosclérose et dans une moindre mesure par la dysplasie fibromusculaire des artères rénales. L'athérosclérose est caractérisée par une atteinte proximale des artères rénales et par la fréquence des lésions associées notamment de l'aorte abdominale. La dysplasie fibromusculaire atteint classiquement la portion distale des artères rénales.

L'Angiographie par Résonance Magnétique (ARM) permet actuellement une visualisation des artères en routine, grâce à l'avènement de séquences rapides synchronisées avec l'injection de produit de contraste paramagnétique (chélates de l'ion gadolinium). Ces séquences tridimensionnelles (dite ARM 3D Gd) permettent une bonne exploration en routine des artères rénales avec une sensibilité de 88 % à 100 % et une spécificité de 71 % à 100 % pour la détection des STAR proximales aux vues des données de la littérature. L'ARM 3D Gd a supplanté les techniques sans produit de contraste de part sa meilleure performance diagnostique, sa meilleure reproductibilité, et son champ d'exploration plus large qui permet dans le même examen d'apprécier l'état de l'aorte abdominale ainsi que de ses principales branches. L'analyse distale des lésions de dysplasie fibromusculaire par l'ARM 3D Gd ne peut pas être préconisée à l'heure actuelle de façon systématique. L'analyse de l'ARM 3D Gd nécessite une connaissance et une maîtrise des différents paramètres techniques ainsi que des données anatomiques et des pièges d'interprétation. Cette mise au point reprend ces différents éléments. Une STAR doit être supérieure à 50 % pour pouvoir être à l'origine d'une HTA rénovasculaire et devoir justifier d'un traitement spécifique (angioplastie, stent, chirurgie...). L'appréciation exacte et reproductible du degré de STAR (en ARM comme en tomodensitométrie) doit faire appel à des logiciels dédiés, comme le logiciel MARACAS (MAgnetic Resonance Angiography Computer ASsisted analysis), qui permettent de reconstituer des coupes vasculaires perpendiculaires à l'axe du vaisseau.

Ainsi, chez un patient présentant une suspicion clinique de STAR d'origine athéromateuse, il est actuellement préférable de réaliser une ARM 3D Gd qu'un examen tomodensitométrique en raison de la bonne valeur diagnostique de l'ARM mais aussi de son innocuité (absence de néphrotoxicité du produit de contraste injecté, absence d'irradiation).

Abstract

Diagnosis of renal artery stenosis with magnetic resonance angiography and stenosis quantification.

Atherosclerotic disease is the most common pathologic condition of renal artery stenosis, which typically compromises the ostium or the proximal 1-2 cm of renal arteries and is also usually present in the abdominal aorta. Fibromuscular dysplasia is the second most common cause of renal artery stenosis (RAS) which usually involves the distal two-third of the main renal artery with bedlike stenosis alternating with small fusiform or saccular aneurysms.

Magnetic Resonance Angiography (MRA) was initially performed without contrast media injection using two- or three-dimensional Time-of-Flight (TOF) or Phase-Contrast (PC) techniques. Sensitivity and specificity of non-enhanced MRA in detection of proximal RAS are comprised between 53 %-100 % and 47 %-97 % respectively (table I) . Main limitations of non-enhanced MRA are the long acquisition time, i.e. 5-8 min, the short field of view with lack of kidney visualization and major artifacts. Recent improvements allowed a three-dimensional acquisition during a single breath-hold (18-23 sec), associated to a bolus injection of a gadolinium chelate demonstrating a lack of nephrotoxicity. 3D gadolinium-enhanced ultrafast gradient-echo MRA techniques (3D enhanced-MRA) requires a precise technique. Firstly, kidney localization and morphologic imaging is performed before a 3D MRA data acquisition without injection (fig. 1) . Secondly two successive 3D MRA sequences are performed synchronized with the gadolinium chelate bolus injection: the first acquisition corresponds to the arterial enhancement (fig. 4) and the second one to the venous enhancement. At last, a three-dimensional phase contrast could also be performed. After data acquisition, image post-processing is performed including image subtraction, maximum intensity projection (MIP) and reformation images of each renal artery, the abdominal aorta and its main branches (fig. 2,3) . The normal findings, pitfalls and anatomic variation are explained in detail. Particularly, when 3D enhanced MR angiography shows a normal artery, it is considered to be normal. It is also important to be aware of the existence of accessory or aberrant renal arteries that are well diagnosed by 3D enhanced MRA in 75 % to 100 % of the cases (fig. 2) . 3D enhanced-MR angiography present several advantages in comparison to nonenhanced MRA: 1) a great field-of-view (30-36 cm) could be used allowing visualization of the abdominal aorta as well as its main branches; 2) the fast acquisition time allows an arterial imaging followed by a venous enhancement; 3) the kidneys are analyzed: kidney length, cortical thickness, corticomedullary differentiation and renal enhancement are well evaluated; 4) an accurate sensitivity and specificity in detection of proximal RAS comprised between 88 %-100 % and 71 %-100 % respectively (table II) . Because a severe RAS (i.e. degree of stenosis > 50 %) may cause renal ischemia leading to a blood pressure elevation that is often difficult to control with medical therapy, imaging has to assess the severity of RAS. MRA assessment of hemodynamic significance of RAS can be further refined by considering additional factors (fig. 4) : arterial stop of signal, post stenotic dilatation, delayed renal enhancement and functional changes in the renal parenchyma (i.e. reduced kidney length and parenchymal thickness, loss of corticomedullary differentiation) (fig. 1) . Precise evaluation of degree of stenosis requires the development of dedicated software such as MARACAS (MAgnetic Resonance Angiography Computer ASsisted analysis) software (fig. 5) .

In conclusions, 3D enhanced MRA allows an accurate diagnosis of proximal RAS, mainly due to atherosclerosis, without the risks associated with nephrotoxic contrast agents, ionizing radiation or arterial catheterization.


Mots clés : Angiographie par résonance magnétique. , Artère rénale. , Sténose.

Keywords: Magnetic Resonance (MR), three-dimensional. , Magnetic Resonance (MR), vascular studies. , Renal arteries, MR. , Renal arteries, stenosis or obstruction.


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Vol 25 - N° 5

P. 312 - décembre 2000 Retour au numéro
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