Le but d’un échange plasmatique (EP) est d’enlever le plasma du patient pour en soustraire un constituant nocif. Le volume soustrait doit donc être substitué et différents liquides de substitution sont utilisés selon l’indication et les circonstances. La masse plasmatique échangée varie souvent entre 1 et 1,5 masse.

L’albumine humaine à 4 % ou à 5 % est utilisée comme liquide de substitution préférentiel dans la plupart des étiologies, lorsque les EP sont réalisés un jour sur deux et en l’absence de risque hémorragique. Une partie du volume de substitution (moins d’un tiers, et en pratique moins de 20 %) peut être constitué de Nacl à 9 %, ou d’un colloïde ayant un plus fort pouvoir d’expansion volémique. Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont été utilisés du fait leur effet expanseur volémique plus marqué à volume égal et plus durable. Ils corrigent mieux l’hypovolémie initiale très souvent présente chez de nombreux patients neurologiques. Le volume d’HEA utilisé a été réduit de plus en plus du fait de leur néphrotoxicité, et s’il existe une insuffisance rénale préalable.

Le plasma frais congelé (PFC, 100 %) est utilisé dans les microangiopathies thrombotiques, dans le but de corriger les déficits profonds (quantitatifs ou qualitatifs) en ADAMTS13 ou en facteurs du complément. Les quantités de PFC à apporter sont si importantes qu’un EP est donc nécessaire.

La substitution à l’albumine sans PFC entraîne un déficit en facteurs de coagulation et en particulier en fibrinogène, parfois majeur en cas d’EP répétés. Ce déficit n’est plus compensé par la synthèse de novo des protéines coagulantes, d’autant plus que le volume échangé est élevé (1,5 MP) et les EP quotidiens et nombreux. Une partie du volume substitué doit donc être constituée de PFC dans les circonstances suivantes : EP quotidiens (20mL/kg) ; risque hémorragique (≥50 % du volume) ; geste invasif (biopsie, chirurgie) ou hémorragie : 100 % du volume. La coagulation doit alors être contrôlée avant et après EP.