Trois fiches d’incidents graves ont été déclarées par le réseau d’hémovigilance en Bretagne entre 2010 et 2014. Pour deux d’entre-elles, il s’agissait d’une erreur au niveau de l’EFS, ces incidents ont fait l’objet d’une modification des pratiques entre le service de thérapie cellulaire et le service de distribution-délivrance afin d’éviter une nouvelle erreur.

Les 2 FIG dues à un dysfonctionnement à l’EFS sont la délivrance de CGR ne respectant pas le phénotype RH4 pour l’une des FIG, RH3 pour l’autre, avec transfusion dans l’un des cas et constatation de l’erreur par l’IDE de l’ES au contrôle de concordance dans l’autre cas. À la suite de ces erreurs, la mesure prise a été pour le service de thérapie cellulaire d’informer immédiatement la distri/délivrance par téléphone avec envoi de la carte de consigne par mail. Pour la distribution/délivrance, il y a un double contrôle systématique des consignes et des protocoles intégrés dans le logiciel médicotechnique de l’EFS Bretagne.

La troisième FIG concerne une patiente allogreffée 3 ans auparavant dans un CHU d’une autre région, pour laquelle une commande de CGR a été faite avec la carte de groupe retrouvée dans le dossier (antérieure à la greffe). C’est le contrôle immunologique ultime incompatible (CGR de groupe A, carte de groupe A, greffon O) qui a révélé après entretien de la patiente son statut d’allogreffée.

Bien que rares, ces incidents soulignent la collaboration nécessaire à l’EFS entre le service d’IHE (qui édite les cartes de consignes d’allogreffe), le service de thérapie cellulaire (qui délivre le greffon et récupère les documents de groupage anciens) et le service de distribution-délivrance (qui intègre les consignes et protocoles transfusionnels). L’information du patient sur son statut particulier est également une donnée essentielle pour sa sécurité transfusionnelle ultérieure.