Le syndrome HANAC (Hereditary Angiopathy with Nephropathy, Aneurysm and muscle Cramps) fait partie des maladies associées aux mutations du gène COL4A1. Il se manifeste sous la forme d’une angiopathie systémique, affectant les vaisseaux de grand et petit calibre, responsable d’AVC ischémiques ou hémorragiques, mais également de migraine, de leucomalacie, de syndrome de Raynaud (rarement), de néphropathie avec hématurie et de tortuosités artériolaires rétiniennes se compliquant d’hémorragies rétiniennes. Concernant les atteintes extravasculaires, on retient principalement des crampes musculaires avec élévation permanente des CPK, des troubles du rythme cardiaque, une cataracte, un glaucome et syndrome d’Axenfeld-Rieger.

Dans cette observation, nous rapportons le cas d’un patient de 70 ans avec un diagnostic récent de syndrome de Sjögren dont le suivi, notamment ophtalmologique, a permis d’identifier un syndrome HANAC avec mutation de l’exon 24 du gène COL4A1.

Un homme de 70 ans consultait son ophtalmologiste en 2017 en raison d’une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit d’apparition progressive depuis quelques semaines.

Il était suivi en médecine interne depuis 2014 pour un syndrome de Sjögren primaire (arthralgies, syndrome sec, sialadénite grade IV de Chisholm, avec AC antinucléaires à 1/2560, anti-SSA et−SSB+, et hyper-gammaglobulinémie polyclonale). Ses autres antécédents étaient : otospongiose, chondrocalcinose, HTA, insuffisance rénale chronique stade 3a sur probable néphroangiosclérose, cataracte bilatérale, et hémorragie rétinienne à l’âge de 22 ans. Sur le plan familial, son frère et sa sœur avaient tous deux fait un AVC avant l’age de 60 ans.

L’examen du fond d’œil retrouvait une membrane épi-rétinienne droite et des tortuosités artérielles bilatérales faisant évoquer une angiopathie dans le cadre d’un syndrome HANAC en tenant compte des antécédents familiaux d’AVC, de l’insuffisance rénale, de la cataracte et de l’hémorragie rétinienne ancienne. Une recherche de mutation génétique était alors effectuée, permettant de retrouver effectivement une variation c.1501G>A de l’exon 24 du gène COL4A1 en faveur du diagnostic de syndrome HANAC.

Le gène COL4A1 code pour la chaîne alpha-1 du collagène IV, qui est le constituant majoritaire des membranes basales. Il est localisé en 13q34 et il est en cause dans différentes maladies héréditaires comme la leucoencéphalopathie vasculaire familiale, la microangiopathie cérébrale pontine autosomique dominante, la porencéphalie familiale, la schizencéphalie familiale, le syndrome de Walker-Warburg, le syndrome HANAC et la tortuosité artériolaire rétinienne. Il existe différentes mutations de ce gène qui se transmettent selon le mode autosomique dominant et les manifestations phénotypiques sont souvent corrélées à l’exon atteint.

La mutation du gène COL4A1 a été mise en évidence en 2005 chez des nouveau-nés atteints de porencéphalie. Sa prévalence est inconnue. L’association syndrome de Sjögren/Syndrome HANAC n’est pas décrite dans la littérature et semble être fortuite dans notre cas. Le patient a été diagnostiqué à l’âge de 70 ans principalement grâce à l’aspect de tortuosités artériolaires rétiniennes qui avaient probablement été à l’origine de l’hémorragie rétinienne alors qu’il n’avait que 22 ans. On constate finalement des disparités concernant le délai diagnostique dues à la diversité des symptômes et leur gravité allant des crampes jusqu’à l’AVC. Cette variation de phénotype clinique est aussi bien intrafamiliale qu’interfamiliale et cela suggère l’existence d’une modulation possible par des gènes modificateurs et/ou des facteurs environnementaux.

Des mutations du gène COL4A2 semblent être également à l’origine de manifestations similaires et ses premières mutations ont été mises en évidence en 2012 dans des cas de porencéphalie.

En conclusion, chez le patient adulte, le syndrome HANAC mérite d’être connu des médecins internistes notamment lorsqu’il existe une angiopathie cérébrale potentiellement responsable d’AVC. À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif, mais des mesures préventives sont essentielles, reposant essentiellement sur l’éviction de facteurs favorisants (traumatismes crâniens, médicaments favorisants les saignements), et un contrôle strict de la pression artérielle.