Le traitement de la thrombopénie immunologique (PTI) chronique de l’adulte repose sur la splénectomie, le rituximab et les agonistes du récepteur à la thrombopoïétine (ARTPO). Les traitements immunosuppresseurs conventionnels sont réservés aux situations d’échec, avec des taux de réponse variables. Des données récentes suggèrent qu’une combinaison d’un traitement immunosuppresseur avec un ARTPO pourrait permettre un taux de réponse important chez les patients multiréfractaires (en échec du rituximab, des deux ARTPO et de la splénectomie ou ayant une contre-indication à celle-ci). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de ce traitement combiné chez les patients multiréfractaires.

Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique observationnelle, incluant des patients adultes présentant un PTI multiréfractaire et ayant reçu un traitement combinant un ARTPO avec un traitement immunosuppresseur (mycophénolate mofétil, azathioprine, ciclosporine, everolimus, cyclophosphamide), via un appel à observations du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adultes (CERECAI). Les données cliniques, biologiques, et évolutives des patients ont été recueillies rétrospectivement de façon standardisée. La réponse (R) et la réponse complète (RC) étaient définies selon les critères internationaux selon le taux de plaquettes obtenu (R :>30 G/L avec au moins un doublement du taux initial, et RC :>100 G/L).

Dix-huit patients provenant de 13 centres (58 % de femmes, âge médian 56 ans [23–82] à l’introduction du traitement combiné) ont été inclus. Trois patients avaient un PTI secondaire (un lupus systémique avec syndrome de antiphospholipides (SAPL), un SAPL primaire, une maladie de Waldenström). On notait également 2 patients avec une cirrhose biliaire primitive, 3 patients avec une gammapathie monoclonale de signification indéterminée. Huit patients (44 %) avaient des anticorps antinucléaires de titre>1/80.

Avant le traitement combiné, la médiane d’évolution du PTI était de 57 mois [3–371]. Seize patients (89 %) avaient un PTI chronique, et 2 (11 %) un PTI persistant. Tous les patients avaient reçu des corticoïdes, 15 patients (83 %) des immunoglobulines intraveineuses polyvalentes, 14 (78 %) étaient splénectomisés. Neuf patients (50 %) avaient reçu un traitement immunosuppresseur, différent de celui utilisé dans la combinaison pour 6 d’entre eux. Tous les patients avaient présenté des manifestations hémorragiques au cours de l’évolution du PTI.

A l’introduction de la combinaison, le chiffre de plaquettes médian était de 10 G/L [4–35], et 11 patients (61 %) présentaient un syndrome hémorragique. Le romiplostim (8 patients, dose médiane 10μg/kg/semaine [5–10]) et/ou l’eltrombopag (10 patients, dose médiane 75mg/jour [75–75]) était combiné à du mycophénolate mofétil (n=9), de l’azathioprine (n=8), ou de l’everolimus (n=1), associé à une corticothérapie chez 44 % et/ou à de l’hydroxychloroquine chez 28 % des patients. Quatre patients (22 %) ont reçu successivement plusieurs immunosuppresseurs pour échec et/ou intolérance.

Après un suivi médian de 18 mois [2–103], 15 patients (83 %) obtenaient une réponse (11 RC [61 %] et 4 réponses [22 %]), qui survenait en médiane 30jours (extrêmes 15–270) après le début du traitement, et d’une durée médiane de 9 mois [2–48].

Durant le suivi, on notait 2 infections (1 zona, 1 cholécystite), 3 patients (sans SAPL) ont présenté des évènements thrombotiques (1 patiente avec thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires et thrombose carotidienne récidivante, 1 patiente avec thrombose veineuse profonde, et 1 patiente avec thrombose veineuse cérébrale), 2 cancers, 3 troubles digestifs sous mycophénolate mofétil (dont 2 imposaient un switch vers l’acide mycophénolique sans perte de l’efficacité), et 1 pancytopénie sous azathioprine imposant l’arrêt du traitement. Un patient décédait d’un adénocarcinome pancréatique.

En conclusion, ces données préliminaires rétrospectives semblent confirmer que l’association d’un ARTPO avec un immunosuppresseur est une option thérapeutique intéressante chez des patients avec un PTI multiréfractaire.