La prise en charge des manifestations hémorragiques sévères au cours du purpura thrombopénique immunologique (PTI) repose sur les corticoïdes à forte dose, les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes (IgIV)±des transfusions fractionnées de plaquettes. En l’absence de réponse à cette combinaison avec persistance de symptômes hémorragiques, la vincristine ou la vinblastine sont parfois utilisées compte tenu de leur délai d’action court. Il n’existe pas de données concernant l’utilisation des analogues du récepteur de la thrombopoïétine (ARTPO) dans cette situation. Les ARTPO ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge des PTI chroniques à des doses généralement comprises pour le romiplostim entre 3 et 5μg/kg. Nous rapportons l’expérience de l’utilisation du romiplostim d’emblée à la dose maximale autorisée en association avec la vinblastine, en situation d’urgence hémorragique chez des patients en échec des corticoïdes et des IgIV.

Nous avons conduit une étude rétrospective multicentrique observationnelle, incluant des patients adultes présentant un PTI avec un taux de plaquettes<30 G/L et un score hémorragique de Khellaf≥8 malgré un traitement corticoïdes et IgIV, ayant reçu de la vinblastine et du romiplostim à la dose maximale de 10μg/kg/semaine (ROMI+). Les patients ont été identifiés via le réseau du centre de référence des cytopénie auto-immunes de l’adulte (CERECAI). Les données cliniques, biologiques et évolutives des patients ont été recueillies rétrospectivement de façon standardisée, puis comparées à celles de patients issus de la base de données du CERECAI répondant aux mêmes critères cliniques, ayant reçu de la vinblastine sans romiplostim (ROMI-). La réponse (R) et la réponse complète (RC) étaient définies selon les critères internationaux : R=plaquettes>30 G/L et au moins doublement du taux initial, et RC=plaquettes>100 G/L. Elles étaient évaluées à 7 (j7) et 14 (j14) jours après la première injection (j0) de romiplostim (groupe ROMI+) ou vinblastine (groupe ROMI-).

Vingt-deux patients (9F/13H) d’âge médian 60 ans [18–93] ayant reçu du romiplostim à 10μg/kg en situation d’urgence administré entre 4jours avant et 4jours après le traitement par vinblastine (5mg/m²) étaient inclus. Les caractéristiques de ces patients étaient comparées à celles de 19 patients (12F/7H) d’âge médian 53 ans [22–93] ayant reçu de la vinblastine sans romiplostim (ROMI-). Le taux médian de plaquettes était respectivement de 1 G/L [0–4] dans le groupe ROMI+ et 3 G/L [1–7] dans le groupe ROMI-. La sévérité du syndrome hémorragique était plus importante dans le groupe ROMI+ (score médian 21 [9–33], hémorragie digestive/gynéco-urinaires n=12, intracrânienne n=7) que dans le groupe ROMI- (score médian 9 [8–28], hémorragie digestive/gynéco-urinaire n=7, intracrânienne n=0) avec un recours préalable aux transfusions de plaquettes respectivement chez 14 (64 %) et 10 (53 %) patients. Le nombre de patients en RC était significativement plus important dans le groupe ROMI+ à j7 (55 % vs. 33 %, p<0,05) et à j14 (68 % vs. 13 %, p<0,01), après une (n=6) ou deux (n=16) injections de romiplostim. Cependant, le nombre de patients en R ne différait pas significativement à j7 (64 % vs. 50 %, NS) et à j14 (77 % vs. 47 %, NS). Dix patients (45 %) du groupe ROMI+ ont présenté une thrombocytose>500 G/L (> 1000 G/L chez 3 patients) dans les 14jours suivant l’administration de romiplostim. Dans le groupe ROMI+, une patiente avait présenté une embolie pulmonaire à j13 des IgIV et à j5 du romiplostim, son taux de plaquettes étant alors de 629 G/L. Une autre patiente avait présenté une thrombose veineuse superficielle sur voie veineuse périphérique. Aucun épisode de thrombocytose ou thrombose veineuse n’avait été observé dans le groupe ROMI-. Dans le groupe ROMI-, un patient était décédé des suites d’un syndrome hémorragique à j5, et aucun décés n’était survenu dans le groupe ROMI+.

Dans les limites inhérentes à son caractère rétrospectif, notre étude suggère que le romiplostim à 10μg/kg en association avec la vinblastine permet d’obtenir un meilleur taux de RC que le traitement par vinblastine seul en situation d’urgence chez des patients en échec des corticoïdes et des IgIV. Ceci est cliniquement pertinent en cas d’hémorragie très sévère en particulier cérébro-méningée. En dehors d’un tel contexte, le risque de thrombocytose majeure et de thrombose veineuse doit inciter à la prudence et, dans l’attente de données de sécurité plus solides, faire réserver cette stratégie combinée aux situations d’urgence vitale.