Le pronostic des vascularites nécrosantes s’est nettement amélioré au cours des vingt dernières années grâce à la meilleure caractérisation des patients justifiant de traitements immunosuppresseurs. Les complications infectieuses restent cependant une cause majeure de morbi-mortalité [1McGregor J.G., et al. Adverse events and infectious burden, microbes and temporal outline from immunosuppressive therapy in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with native renal function Nephrol Dial Transplant 2015 ;  30 (Suppl. 1) : i171-i181

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs prédictifs d’infection sévère chez les patients suivis pour une vascularite nécrosante systémique et d’évaluer l’impact des différents régimes thérapeutiques.

Les données de 5 essais thérapeutiques prospectifs, multicentriques et randomisés (CHUSPAN 1, CHUSPAN 2, MAINRITSAN, WEGENT, CORTAGE), conduits par le Groupe Français d’Étude des Vascularites, ont été poolées et analysées. Les objectifs de ces études étaient d’évaluer l’efficacité de différentes stratégies thérapeutiques (méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, rituximab) pour le traitement de la périartérite noueuse (PAN), de la granulomatose avec polyangéite (GPA), de la polyangéite microscopique (PAM) et de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Les données à l’inclusion et au cours du suivi étaient recueillies prospectivement. Le critère de jugement principal de cette étude était la survenue d’infections sévères, définies par la nécessité d’une hospitalisation ou d’un traitement intraveineux ou conduisant au décès.

Sept-cent trente-trois patients inclus entre 1993 et 2012 ont été analysés, dont 40 % de patients issus de l’étude CHUSPAN 1, 13 % de l’étude CHUSPAN 2, 14,2 % de l’étude CORTAGE, 15,7 % de l’étude MAINRITSAN et 17,2 % de l’étude WEGENT.

Deux cent trente-huit (32,5 %) patients avaient une PAM, 224 (30,6 %) une GPA, 186 (25,4 %) une GEPA et 85 (11,6 %) une PAN. Les caractéristiques démographiques à l’inclusion étaient: 399hommes (54,7 %) avec un âge moyen (±DS) de 58±12 ans, une atteinte pulmonaire dans 60,7 %, une atteinte neurologique dans 54,8 %, un débit de filtration glomérulaire<60ml/min dans 35,3 %, des ANCA positifs à l’inclusion dans 64 %, un Five Factor Score (FFS)≥1 dans 59,3 % et un Birmingham Vasculitis Activity Score médian de 6 (2–21). Les schémas thérapeutiques d’induction étaient: corticoïdes seuls dans 15 %, corticoïdes et azathioprine dans 16 %, corticoïdes et cyclophosphamide dans 69 %. Les stratégies thérapeutiques de maintenance étaient: azathioprine dans 28 %, methotrexate dans 9 %, rituximab dans 8 %, aucun traitement dans 55 %.

Au cours d’un suivi médian de 5,2 (3–9,7) ans, 148 (20,2 %) patients ont développé au moins une infection sévère. Le délai médian entre l’inclusion et l’infection sévère était de 14,9 (4,3–51,7) mois. Parmi les infections sévères, 48 % étaient broncho-pulmonaires et 57 % étaient bactériennes. La mortalité était plus élevée chez les patients avec≥1 infection(s) sévère(s) (22 % vs 8 %; p<0,001).

À 2 ans, les patients avec≥1 infection sévère étaient plus âgés, avaient plus souvent une atteinte pulmonaire, une atteinte neurologique, un FFS >0, et étaient plus susceptibles d’avoir reçu du cyclophosphamide en induction. Après analyse multivariée, les atteintes pulmonaire [OR 2,11 (1,18–3,77); p=0,01] et neurologique [OR 1,82 (1,01–3,30), p=0,048] initiales ressortaient comme des facteurs prédictifs indépendants d’infection sévère.

À 5 ans, les caractéristiques démographiques des patients avec≥1 infection sévère étaient similaires mais les patients étaient plus susceptibles d’avoir reçu du rituximab en traitement de maintenance. L’analyse multivariée retenait l’âge [OR 1,19 (1,02–1,38) par tranche de 10 ans, p=0,02] et l’atteinte pulmonaire initiale [OR 1,71 (1,10–2,65); p=0,02] comme facteurs prédictifs indépendants d’infection sévère.

Les infections sévères constituent une complication fréquente au cours de la prise en charge des vascularites, survenant au-delà des 12 premiers mois dans la majorité des cas, avec un retentissement important sur la mortalité. L’âge et l’atteinte pulmonaire initiale constituent des facteurs de risque indépendants d’infections sévères. Les patients ayant reçu du cyclophosphamide en induction ou du rituximab en maintenance développaient plus d’infections sévères que les autres.