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Unruptured intracranial aneurysms

Doi : JNR-12-2003-30-5-0150-9861-101019-ART13 

P.M. White,

J.M. Wardlaw

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Résumé

Anévrismes intracrâniens non rompus

La fréquence d'anévrisme intracrânien non rompu dans la population générale est estimée à 3,6 à 6 %. Le risque de rupture est lié à la taille de l'anévrisme, son siège et l'existence éventuelle d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) en rapport avec à un autre anévrisme. Dans l'étude ISUIA 2, le taux de rupture pour les anévrismes de la circulation antérieure de moins de 7 mm est de 0 % par an chez les patients sans HSA et de 0,3 % par an chez les patients ayant saigné ; de 0,5 % par an dans les 2 groupes pour les anévrismes de 7 à 12 mm ; de 3 % par an pour les anévrismes de 13 à 24 mm et de 8 % par an pour les anévrismes géants. Le taux de rupture pour les anévrismes de la circulation postérieure est plus important quelque soit la taille : 0,5 % par an chez les sujets sans HSA pour les anévrismes de moins de 7 mm, 0,7 % chez les sujets ayant présenté une HSA ; 3 % par an pour les anévrismes de 7 à 12 mm ; 3,7 % par an pour les anévrismes de 13 à 24 mm et 10 % par an pour les anévrismes géants.

Les méthodes d'imagerie non invasive (ARM, angioscanner) sont susceptibles de remplacer l'angiographie digitalisée pour la détection des anévrismes. Bien qu'il s'agisse de techniques prometteuses, leur sensibilité reste limitée en particulier pour la détection des anévrismes de moins de 5 mm de diamètre qui représentent plus du tiers des anévrismes non rompus.

Pour les anévrismes non rompus, la seule étude randomisée importante comparant chirurgie et traitement endovasculaire (ISAT) montre une réduction de 8,8 % de décès ou de dépendance à un an en cas de traitement endovasculaire. Pour les anévrismes non rompus, les données les plus pertinentes comparant les deux traitements peuvent être tirées de l'étude ISUIA, prospective mais non randomisée. Le traitement chirurgical a une morbidité – mortalité combinée à un an de 12,2 % et le traitement endovasculaire 9,5 %. Cependant le groupe « endovasculaire » comportait plus de patient à risque de complications. Ces données sont encourageantes pour de futurs essais randomisés comparant traitements endovasculaire et chirurgical pour les anévrismes asymptomatiques, en particulier pour apprécier la valeur à long terme du traitement endovasculaire et le fait que l'occlusion anévrismale complète, non toujours atteinte. Ces données restent des obstacles à l'extension des indications du traitement endovasculaire des anévrismes non rompus.

Le risque d'HSA est plus élevé dans les formes familiales mais le plus souvent les HSA sont sporadiques ; le screening de masse est donc peu rentable. Il peut y avoir un intérêt à rechercher un sous-groupe à haut risque et idéalement une telle recherche devrait être évaluée par un essai randomisé. La prévention et le management des facteurs de risque vasculaire devraient faire partie de la prise en charge des sujets à risque.

Abstract

Between 3.6 and 6% of the population harbour an unruptured intracranial aneurysm. Risk of rupture is related to aneurysm site and size and whether or not the patient has already had a subarachnoid haemorrhage (SAH) from another aneurysm. In ISUIA 2, the rupture rate for anterior circulation aneurysms <7mm was 0% per year in patients with no prior SAH, and 0.3% per year in patients with previous SAH; 7-12mm aneurysms, 0.5% per year (both groups); 13-24mm aneurysms, 3% per year; and giant aneurysms 8% per year. Rupture rate for posterior circulation aneurysms is higher at all sizes: < 7mm was 0.5% per year in subjects with no prior SAH, 0.7% in those with prior SAH; 7-12mm, 3% per year; 13-24mm, 3.7% per year; and giant aneurysms, 10% per year.

Abstract

Non-invasive tests like contrast enhanced magnetic resonance angiography (MRA) and multislice computed tomographic angiography (CTA) are alternatives to intra-arterial digital subtraction angiography (IADSA) to detect aneurysms. Although these are promising techniques, the quality of data testing their accuracy remains limited and single slice CTA and time-of-flight MRA are poorer at detecting aneurysms <5mm diameter, which account for up to 1/3 of unruptured aneurysms.

Abstract

For ruptured aneurysms, the only large scale randomised controlled trial comparing surgical and endovascular treatment (ISAT) by coiling, resulted in an absolute 8.8% reduction (updated figure as of June 2003 for 1888 patients) in death or dependency at 1 year compared with surgical clipping. For unruptured aneurysms, the best available data so far comparing coiling and clipping is from the prospective (but non-randomised) arm of ISUIA. Elective surgical clipping had combined morbidity and mortality at 1 year of 12.2% versus 9.5% for coiling, although the groups were not matched with more high risk patients in the endovascular treatment cohort. Nevertheless these data are encouraging for future randomised trials of elective coiling versus clipping for asymptomatic aneurysms, in particular as the unproven long-term durability of coiling treatment and the fact that complete aneurysm occlusion is not always achieved remain obstacles to its wider use in unruptured aneurysms.

Abstract

There is an increased risk of SAH in relatives of patients with SAH (highest in those with two or more first degree relatives affected), but most SAH is sporadic and therefore the balance of available evidence indicates that mass screening for aneurysms is not cost effective. There may be a limited role for investigation of high-risk subgroups and ideally such screening should be tested in a randomised trial. The avoidance and active management of vascular risk factors should also be part of the management of at risk subjects.


Mots clés : anévrisme intracrânien non rompu, , angiographie par résonance magnétique, , angioscanner, , screening.

Keywords: unruptured intracranial aneurysm, , Magnetic Resonance Angiography, , CT Angiography, , Screening.


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Vol 30 - N° 5

P. 336-350 - décembre 2003 Retour au numéro
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