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Traitement par carvedilol dans l’insuffisance cardiaque en pratique libérale (initiation du traitement et suivi à un an). Étude KEOPS. - 26/03/08

Doi : AMCV-10-2007-100-10-0003-9683-101019-200602551 

M. Komajda [1],

P. Amouyel [2],

N. Johnson [3],

L. Bergougnoux [3],

T. Laperche [4],

P. de Groote [5],

P. Jaillon [6],

A. Cohen-Solal [7],

au nom du comité scientifique d’étude de KEOPS et des investigateurs.

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Résumé

Objectif : Décrire les modalités d’utilisation du carvédilol dans l’insuffisance cardiaque en pratique libérale.

Méthodes : KEOPS est une étude multicentrique pharmaco-épidémiologique de patients insuffisants cardiaques traités par carvedilol pendant une année et suivis en cardiologie libérale.

Résultats : Deux mille neuf patients insuffisants cardiaques (âge moyen : 68 ans) ont été inclus par 401 cardiologues. 64 % des patients étaient au stade II de la NYHA et 27 % au stade III. L’insuffisance cardiaque était stable depuis au moins quatre semaines chez 87 % des patients. Des contre-indications au traitement â-bloquant ont été observées chez 24 % des patients. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 39,5 ± 11 % et seulement 39 % des patients avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≪ 35 %. Les coprescriptions associaient un diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste de l’angiotensine II dans 68 % des cas.

Quatre vingt trois pourcent des patients ont eu une titration du carvédilol (durée médiane = 120 jours). Trente pourcent ont atteint la dose maximale recommandée. La posologie de carvédilol à la visite de titration chez tous les patients (patients en arrêt inclus) était en moyenne de 30,5 ± 22,1 mg/j avec une médiane à 25 [intervalle de confiance : 23-27]

Au cours de l’année de suivi, 10 % des patients ont arrêté ce traitement (3 % de ces patients ayant atteint la dose maximale recommandée de carvédilol versus 13 % pour les autres) pour des raisons cardiovasculaires dans 50 % des cas (aggravation de l’insuffisance cardiaque : 28 %, hypotension artérielle symptomatique : 9 %, bradycardie symptomatique : 5 %).

Au total, la symptomatologie des patients a été améliorée au cours de l’observation : 59 % des patients en stade modéré à sévère à l’inclusion, versus 36 % en fin d’observation, (p ≪ 0,0001), en particulier chez les patients ayant atteint la dose maximale recommandée du carvédilol. En analyse univariée uniquement, les patients ayant à l’inclusion un poids élevé (> 85 kg) avaient moins de chance d’atteindre la dose maximale recommandée (37,2 versus 8,7 %, p ≪ 0,0001), les patients avec une insuffisance cardiaque de type systolique avaient plus de chance que les patients avec une insuffisance cardiaque de type diastolique d’atteindre la dose maximale recommandée (31 versus 17,4 %, p = 0,006), de même, l’absence de fibrillation auriculaire favorisait plus l’atteinte de la dose maximale recommandée (31,2 versus 24.1 %, p = 0,018).

Conclusion : Cette enquête observationnelle suggère une amélioration des conditions d’utilisation du carvédilol par rapport à des enquêtes précédentes mais la persistance de prescription hors autorisation de mise sur le marché et d’un sous dosage de cette molécule par rapport aux essais cliniques.

Abstract

Treating heart failure with carvedilol in private practice (initiating treatment and follow-up at one year. The KEOPS study.

Aims: This study aimed at describing usual conditions of carvedilol use in heart failure (HF) patients.

Methods: KEOPS was a one-year, multi-centre, prospective pharmaco-epidemiological study in carvedilol treated HF patients recruited by private cardiologists.

Résultats: Two thousand nine patients (mean age: 68) with heart failure were included by 401 cardiologists. 64% of patients were in class II of NYHA and 27% in class III, 87% of patients presented stable heart failure for at least four weeks. Contraindication to beta blocking was observed in 24% of patients, mean left ventricular fraction of ejection was 39% and only 39% of patients had mean left ventricular fraction of ejection ≪ 35%. Co-medications included a diuretic agent, ACE inhibitor or ARB in 68% of cases.

Eighty three percent of patients had a titration of carvedilol (median duration = 1 20 days). Thirty percent reached the recommended maximal dose. The dose of carvedilol at the titration’s visit for all the patients (patient in stop included) was on average 30.5 ± 22.1 mg/day with a median on 25 [confidence interval: 23-27] During the year of follow-up, 10% of patients have stopped the treatment (3% of patients having reached the maximum recommended dose of carvedilol versus 13% for the others), for cardiovascular reasons in 50% of patients (aggravation of heart failure: 28%, symptomatic arterial hypotension: 9%, symptomatic bradycardia: 5%).

Finally, symptomatology of patients has improved during the study (59% of patients in class mild to severe at inclusion, versus 36% at the end of the observation), especially for the 30% of patients followed at one year and having reached the maximum recommended dose of carvedilol. Only in univariate analysis, patients with an inclusion high weight (> 85 kg) were likely less to reach recommended maximal dose (37.2 versus 8.7%, p-value ≪ 0.0001), the patients with systolic heart failure had more chance than the patients with diastolic heart failure to reach the recommended maximal dose (31 versus 17.4%, p-value = 0.006), in the same way, the lack of auricular supported more the reach of recommended maximal dose (31.2 versus 24.1%, p-value = 0.018)

Conclusion: KEOPS study suggests an improvement of usual conditions of carvedilol compared to the last investigation but the persistence of prescription outside medical authorization and less dosage of this product compared with clinical studies.


Mots clés : Insuffisance cardiaque , carvédilol , cardiologie , pharmaco-épidémiologie


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