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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 9  - novembre 2007
pp. 946-952
Doi : JFO-11-2007-30-9-0181-5512-101019-200600792
Revue générale
Le glaucome du 4e âge
 

M. Detry-Morel
[1] Cliniques Universitaires St Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.

Tirés à part : M. Detry-Morel,

[2] Cliniques Universitaires St Luc, Université Catholique de Louvain, avenue Hippocrate, 10, B-1200 Bruxelles, Belgique. detry@ofta.ucl.ac.be

Résumé
Le glaucome du 4e âge

Le glaucome de l’octogénaire constitue et deviendra en tout cas dans les prochaines décennies un important problème de santé oculaire, en raison de l’accroissement rapide de la population âgée. Son diagnostic précoce et son suivi sont étroitement dépendants de la connaissance des effets normaux du vieillissement au niveau de la tête du nerf optique et des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse. Son contexte, son approche diagnostique et thérapeutique sont sensiblement différents de celui du sujet plus jeune. Pour d’autres raisons que sa coexistence fréquente avec une dégénérescence maculaire liée à l’âge, le glaucome du 4e âge soulève de nombreux problèmes diagnostiques. Moins « agressive » que pour un patient plus jeune et le plus souvent « médicale », sa prise en charge se devra d’être analysée au cas par cas en fonction du contexte global, de la qualité présumée de l’observance thérapeutique et des répercussions potentielles des dommages glaucomateux sur la qualité de vie des patients pour le restant de leur vie. Éviter les surdosages, se limiter aux schémas de traitement les plus simples possibles et sélectionner les médications qui risquent d’avoir le minimum d’effets secondaires en raison d’un métabolisme diminué dans cette tranche d’âge, sont des règles qu’il conviendra impérativement de respecter. Les éventuels facteurs de risque associés, tels qu’une hypotension artérielle, seront dans la mesure du possible simultanément contrôlés. Les trabéculoplasties au laser ont une place probablement plus large qu’à un âge plus précoce. Hormis la phakoextraction qui sera fréquemment bénéfique à elle seule sur le contrôle de la pression intra-oculaire, la chirurgie filtrante ou les cyclophotocoagulations au laser diode demeurent des indications relativement exceptionnelles après l’âge de 80 ans.

Abstract
Glaucoma in the over-eighties
M. Detry-Morel

Due to the recent rapid increase in the aging population, glaucoma in the over-eighties population will become a significant problem of ocular health in the coming decades. It is important to determine the natural effects of aging on the optic nerve head and aqueous humor dynamics in these patients for early diagnosis and monitoring of glaucoma. Its characteristics, context, management, and treatment are very perceptibly different from those of the younger glaucomatous patient. For many reasons, such as its frequent association with macular age-related degeneration, diagnosis of glaucoma in the over-eighties may be difficult. Management of the over-eighties glaucoma is frequently difficult and time-consuming. Less aggressive than in a younger patient and based on topical medications in most cases, it must be discussed case by case and will be based on the general context, the quality of compliance, and especially on the potential consequences of the glaucomatous visual-field defects on the patient’s quality of life. In any case, overtreatment as well as treatments that are too complex must be avoided. Given the reduced metabolism in the very elderly, the safest medications must also be selected. It is important to always consider glaucoma medications as part of the patient’s medicine regimen. Associated risk factors, especially concomitant systemic hypotension, will be simultaneously treated. Laser trabeculoplasties probably have broader indications than in younger patients. Except for phacoextraction, which is very frequently helpful in controlling IOP, incisional filtering procedures or laser diode cyclophotocoagulations remain infrequently indicated in over-eighties glaucoma patients.

Mots clés : Glaucome , âge , octogénaire , vieillissement , tête du nerf optique , perfusion sanguine oculaire , pression intraoculaire , maladie d’Alzheimer , traitement médical , chirurgie filtrante , cyclodiode , glaucome pseudoexfoliatif

Keywords: Glaucoma , age , octogenarian , aging , optic nerve head , ocular blood flow , intraocular pressure , Alzheimer’s disease , medical treatment , filtering surgery , cyclodiode , pseudoexfoliative glaucoma


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INTRODUCTION
ÉPIDÉMIOLOGIE
VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE ET NEUROPATHIE GLAUCOMATEUSE
GLAUCOME ET MALADIES NEURO-DEGENERATIVES
CARACTÉRISTIQUES DU GLAUCOME DE L’OCTOGÉNAIRE
SPÉCIFICITÉ DE LA PRISE EN CHARGE ET DU DIAGNOSTIC DU GLAUCOME CHEZ LE PATIENT OCTOGÉNAIRE  (+)
CONCLUSION
Références
INTRODUCTION

Le glaucome se définit comme étant une neuropathie optique progressive, irréversible, sensible à la pression intra-oculaire (PIO) et liée à une apoptose accélérée des cellules ganglionnaires de la rétine [1]. C’est l’une des principales causes de perte de vision dans le monde au sein de la population âgée [2]. Pour autant d’ailleurs que les progrès médicaux continuent à évoluer au rythme actuel, l’espérance de vie moyenne des personnes pourrait avoisiner les 100 ans d’ici 30 ans, dans les pays jouissant d’un niveau médical élevé. Ces prévisions ne manqueront pas d’entraîner une augmentation impressionnante et sans cesse croissante du nombre des patients glaucomateux âgés qui devront être pris en charge dans une pratique clinique quotidienne [3].

Le glaucome de l’octogénaire reste un problème assez mal connu. Son contexte, son approche diagnostique et thérapeutique sont pourtant très sensiblement différents de ceux du sujet plus jeune.
ÉPIDÉMIOLOGIE

La plupart des études épidémiologiques ont bien montré que le vieillissement et la PIO sont fortement associés au glaucome chronique à angle ouvert et que la prévalence du glaucome croît de manière exponentielle avec l’âge : de 0,4 % en dessous de 60 ans, elle pourrait dépasser 10 % au-delà de la 8e décade [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Les deux sexes seraient concernés de la même façon [12]. Les patients âgés de 75-85 ans représentent un pourcentage élevé (entre 30 % et 50 %) d’une patientèle d’ophtalmologiste de ville dévolue au glaucome.

Pour Leske et al. [13], les sujets âgés de plus de 60 ans présentent un risque 6 fois plus élevé de développer des déficits glaucomateux. La moitié des patients glaucomateux âgés ne serait sans doute pas diagnostiquée précocement [14].Le glaucome chronique à angle ouvert vient après la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) au second rang des causes de cécité observées chez les sujets âgés [15], [16].Si l’on considère que la DMLA est une cause de malvoyance grave, mais ne conduit pas à la cécité totale, le glaucome pourrait être en réalité la 1re cause de cécité dans cette tranche d’âge. Le glaucome du grand myope, les glaucomes très sévères mais diagnostiqués trop tardivement à un âge moins avancé et les glaucomes à pression normale sont responsables de la plus grande partie des cas de cécité sur glaucome du grand âge.

Deux récentes études épidémiologiques basées sur des projections officielles de populations prévoient une augmentation d’au minimum un tiers du nombre des patients glaucomateux âgés dans les deux prochaines décennies [17], [18].

Le glaucome de l’octogénaire pose donc et posera en tout cas à terme un problème incontournable de Santé Publique.
VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE ET NEUROPATHIE GLAUCOMATEUSE

Pour comprendre les modifications associées au glaucome de l’octogénaire, on se souviendra que la perte physiologique ou « naturelle » des cellules ganglionnaires de la rétine avec l’âge oscille entre 0,36 % et 0,62 % par année, alors que le taux annuel de perte cellulaire dans le glaucome varie entre 1 et 4 % par an [19], [20], [21], [22], [23].

On sait aussi que les tout premiers déficits du champ visuel relevés en périmétrie automatisée standard (blanc sur blanc) sont habituellement décelés lorsqu’il y a déjà une perte de 30 à 40 % des cellules ganglionnaires et qu’ils ne deviennent apparents qu’après 10 ans d’évolution en moyenne de la maladie [19]. Tout individu non glaucomateux qui vivrait au moins jusqu’à 100 ans finirait donc par développer des déficits périmétriques glaucomateux [24], [25].

Poser un diagnostic de glaucome débutant dans cette tranche d’âge n’est pas forcément aisé car cette démarche suppose que l’on connaisse les effets « normaux » du vieillissement au niveau de la tête du nerf optique, des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse et leurs éventuelles conséquences au niveau de la PIO.

Les effets du vieillissement peuvent se résumer de la manière suivante :

  • d’un point de vue histologique, la lame criblée dont le collagène devient plus abondant, s’épaissit avec l’âge. Les modifications de la structure biochimique de la matrice extracellulaire qui la compose (élastine, fibronectine, lipides et glycosamines) entraînent une augmentation de sa rigidité. Ces modifications contribuent à lui faire perdre son intégrité mécanique et à favoriser à terme la perte des axones nerveux [26], [27], [28], [29], [30] ;
  • la structure des vaisseaux s’altère également avec le vieillissement, ce qui a pour conséquence une augmentation de la résistance du lit vasculaire, une perturbation des mécanismes d’autorégulation qui existent normalement au niveau de la tête du nerf optique et un moins bon apport vasculaire au niveau de celle-ci. Moins bien perfusée avec le vieillissement, la papille optique offre une plus grande susceptibilité au dommage glaucomateux [31], [32], [33] ;
  • au niveau de l’angle iridocornéen, la facilité d’écoulement de l’humeur aqueuse diminue au niveau trabéculaire comme au niveau uvéoscléral, suite à une accumulation plus importante de matériel extracellulaire et à un appauvrissement des cellules trabéculaires [34]. Ces effets du vieillissement pourraient se traduire par une légère augmentation de la PIO dans la population âgée qui n’est toutefois pas constamment retrouvée dans la littérature [35] ;
  • au niveau du segment antérieur, l’épaisseur du cristallin augmente tandis que la profondeur de la chambre antérieure diminue avec l’âge dans les deux sexes [36], [37] ;
  • sur le plan fonctionnel, les effets du vieillissement se traduisent par une réduction de la sensibilité au contraste en mouvement et une diminution progressive de la sensibilité lumineuse différentielle [38], [39], [40], [41].

Faut-il en conclure que chez un sujet très âgé, l’excavation papillaire se majore et que la surface de l’anneau neurorétinien diminue de manière physiologique ? La littérature apporte des conclusions différentes à cette question selon les techniques d’examen employées, la taille de l’échantillonnage étudié et la prise en considération de la taille de la papille optique. Selon qu’elles sont basées sur des études longitudinales (qui ont l’avantage d’évaluer si les différences observées représentent un effet réel lié à l’âge ou un effet cohorte), ou sur des analyses purement comparatives et ponctuelles, les méthodologies employées sont également susceptibles d’influencer les résultats rapportés [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]. À ce jour, très peu d’études se sont attachées aux modifications observées dans la 8e décade. Ainsi, si dans la Blue Mountains Eye Study, l’augmentation du rapport cup/disc liée au vieillissement et la perte concomitante de l’anneau neurorétinien ne sont pas cliniquement significatives, cette modification doit être prise en considération pour Garway-Heath, avant de poser un diagnostic de glaucome débutant ou dans le suivi à long terme des patients glaucomateux très âgés [53], [54].

Les taux de perte physiologique estimés ne représentent en fait que des moyennes pour le groupe et ne tiennent pas compte des importantes variations qui pourraient exister entre les individus dans ce déclin physiologique de l’anneau neurorétinien,

À cette difficulté diagnostique de faire la distinction entre le normal et le déjà pathologique, viennent s’en ajouter d’autres. Parmi celles-ci, il faut noter le fait :

  • qu’un tiers et plus des patients glaucomateux ont des PIO dans les limites normales statistiques,
  • que la perte de l’anneau neurorétinien précède en règle générale les déficits périmétriques
  • que les autres marqueurs classiques d’une altération papillaire glaucomateuse (atrophie parapapillaire et/ou visibilité diminuée de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) ont également été décrits dans le vieillissement physiologique [55].
GLAUCOME ET MALADIES NEURO-DEGENERATIVES

Diverses similitudes ont été suggérées dans la littérature entre le glaucome, d’autres neuropathies optiques démyélinisantes et la maladie d’Alzheimer [56], [57]. Plusieurs études portant sur la biologie moléculaire expérimentale de ces deux maladies, glaucome et maladie d’Alzheimer, ont mis en évidence au centre de l’apoptose accélérée des cellules ganglionnaires de la rétine qui caractérise la neuropathie glaucomateuse, un processus d’activation de protéases spécifiques appelées caspases. Comme ces caspases sont également activées dans différentes pathologies neuro-dégénératives telles que la maladie d’Alzheimer, il a été suggéré qu’il pourrait y avoir aussi dans le glaucome chronique, un processus de neuro-toxicité chronique amyloïde simulant la maladie d’Alzheimer au niveau moléculaire [56], [57], [58].

Les implications cliniques de cette découverte sont toutefois plus controversées. Ainsi, Bayer et al. [59], [60] évoquent une possible co-morbidité entre le glaucome et la maladie d’Alzheimer basée sur une fréquence plus élevée de maladies d’Alzheimer dans le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) et une évolution plus grave des déficits glaucomateux chez les patients qui souffrent de maladie d’Alzheimer. La mise en évidence d’une prévalence plus élevée d’Helicobacter pylori chez des patients atteints à la fois d’un glaucome à pression normale et d’une maladie d’Alzheimer a fait suggérer à Kountouras et al. [61], [62] qu’il pourrait y avoir une association entre une infection par Helicobacter pylori et ces deux maladies par le biais des séquelles neurologiques autoimmunes de l’infection par Helicobacter pylori. En revanche, dans une très récente étude conduite sur 24 ans au Danemark, Kessing et al. [63] concluent sous réserve que le GPAO n’est pas associé à un risque plus élevé de développer une maladie d’Alzheimer.
CARACTÉRISTIQUES DU GLAUCOME DE L’OCTOGÉNAIRE

Le GPAO, qui inclut lui-même une proportion élevée de glaucomes à pression normale, domine par sa fréquence, la scène clinique du glaucome de l’octogénaire. Le glaucome à pression normale du sujet très âgé reste d’un diagnostic différentiel difficile avec la neuropathie optique ischémique non artéritique [64].

Les glaucomes primitifs par fermeture de l’angle ont le plus souvent dans cette tranche d’âge, une nette composante phakomorphique. À l’exception des glaucomes néovasculaires, les glaucomes post-inflammatoires et les glaucomes post-chirurgicaux sont une éventualité plus rare à cet âge. En revanche, le glaucome exfoliatif est nettement plus fréquent chez le sujet très âgé. Inférieure à 1 % avant 65 ans, sa prévalence passe à 5 % entre 75 et 85 ans [65], [66], [67]. Le glaucome exfoliatif est bien connu pour avoir une évolution clinique plus grave, un potentiel évolutif plus agressif et un pronostic plus sombre que le GPAO [68], [69], [70]. Il est d’ailleurs souvent associé à un angle iridocornéen étroit avec risque de fermeture sur une composante de blocage pupillaire [71]. En l’absence de fermeture de l’angle, la découverte d’une hypertonie oculaire importante doit toujours faire rechercher un glaucome pseudoexfoliatif.
SPÉCIFICITÉ DE LA PRISE EN CHARGE ET DU DIAGNOSTIC DU GLAUCOME CHEZ LE PATIENT OCTOGÉNAIRE

La prise en charge du glaucome de l’octogénaire se distingue de celle du sujet plus jeune à presque tous les niveaux.
Terrain et contexte général

Le contexte général est différent de celui du glaucome du sujet plus jeune.

Vieillir glaucomateux peut être ou devenir avec le temps très problématique, même si le diagnostic en a été porté à un âge relativement jeune. Le terrain psychologique, le contexte mental et social sont souvent très variables, les conditions étant très différentes selon que la personne jouit encore ou non d’une bonne autonomie. Son degré d’autonomie est lui-même lié au niveau d’intégrité de ses fonctions cognitives (audition entre autres) et de ses capacités intellectuelles qui vont considérablement influencer la communication et l’observance médicamenteuse. Le sujet très âgé devient inéluctablement plus maladroit, plus lent, dénie parfois son glaucome. Volontiers très anxieux, il souffre fréquemment ou souffrira à terme d’amnésie antérograde. Une arthrose sévère des mains, une périarthrite scapulo-humérale, une maladie de Parkinson, d’Alzheimer ou un handicap d’une autre nature sont inconciliables avec l’instillation des collyres par le patient lui-même.

Le suivi du glaucome peut être également problématique : la majorité des patients très âgés dépendent d’une tierce personne pour les conduire au cabinet de consultation. La régularité des visites de contrôle est plus aléatoire.

Les chances de rendre un patient glaucomateux octogénaire bien informé sur sa maladie et la prenant en charge de manière active sont donc relativement limitées et s’amenuiseront au fil des années…

Compte tenu de son espérance de vie, les implications thérapeutiques seront sensiblement différentes selon le stade du glaucome ou qu’il s’agisse par exemple d’un glaucome franchement asymétrique, mais à plus faible risque d’avoir un jour un quelconque impact sur sa qualité de vie.

Si la personne conduit encore un véhicule, son champ visuel est-il compatible avec la poursuite de la conduite automobile [72] ? Ou s’agit-il au contraire d’un patient dont la sévérité des déficits le rend dépendant d’une tierce personne ?
Démarche diagnostique et suivi du glaucome

Le diagnostic et le suivi du patient glaucomateux âgé peuvent être perturbés par un certain nombre de problèmes.

En l’absence de mydriase iatrogène, le myosis lié à l’âge influence l’examen du champ visuel et rend difficile l’examen du fond d’œil.

Un relevé fiable du champ visuel est plus difficile à obtenir et est exclu d’office chez un patient non mobilisable. Pour un grand nombre des patients, la périmétrie automatisée est beaucoup trop rapide, longue et contraignante, alors que la périmétrie cinétique de Goldmann leur est plus accessible.

Beaucoup de personnes âgées présentent une sécheresse oculaire importante. Souvent majoré par les instillations au long cours de collyres antiglaucomateux, ce problème suffit à rendre à la fois la tonométrie par aplanation plus malaisée et l’examen du champ visuel plus aléatoire [73].

La tonométrie n’est pas toujours réalisable avec le tonomètre de Goldmann et devra, dans cette éventualité, être réalisée à l’aide d’un tonomètre portable (tonomètre à aplanation de Perkins, Tonopen, tonomètre portable non contact ou tonomètre dynamique à rebond Icare [74].
Susceptibilité accrue aux effets secondaires des médications anti-glaucomateuses

Les patients très âgés qui ont un métabolisme diminué, deviennent plus susceptibles aux effets secondaires des médications prescrites.

Les problèmes inhérents à la tolérance des médications et leur impact sur la qualité de vie des patients sont incontournables et sont susceptibles de conduire à proposer une autre alternative thérapeutique.

Les collyres antiglaucomateux peuvent facilement être passés sous silence à l’anamnèse. D’éventuelles complications systémiques liées à ces agents peuvent dès lors passer facilement inaperçues. Les collyres antiglaucomateux devront donc être considérés comme faisant partie du régime thérapeutique global du patient [75], [76].

Concrètement, la prescription d’un collyre bêta-bloquant peut devenir critique chez un patient ayant une histoire non diagnostiquée d’épisodes syncopaux et/ou de bradycardie asymptomatique. La prise de bêta-bloquants généraux peut diminuer l’efficacité du bêta-bloquant local, tout en majorant les effets systémiques [77].

Les effets secondaires systémiques des collyres alpha-2 agonistes sont plus fréquents après 65 ans et se traduisent surtout par un malaise général, des vertiges, une fatigue et une somnolence marquées [78].

Les inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique sont aussi susceptibles d’induire une fatigue générale importante et une impression assez caractéristique de faiblesse dans les membres inférieurs après 75 ans [79].

Les agonistes cholinergiques restent une bonne indication, en association prudente avec un bêta-bloquant, chez le patient pseudophaque âgé. La pilocarpine est toutefois associée à une fréquence plus grande d’effets systémiques cholinergiques après 80 ans (crampes gastro-intestinales, diarrhée, vomissements, hyper sialorrhée, hypotension artérielle,…) [75].

Les analogues des prostaglandines ont en revanche un excellent profil de sécurité. Leur dosage unique quotidien facilite l’observance au traitement sans toutefois résoudre tous les problèmes qui lui sont liés à cet âge [80], [81].
Gestion du traitement

L’un des principes des « Guidelines » de la Société européenne du Glaucome est de maintenir la qualité de vie des patients à un coût acceptable [82].

Les recommandations d’usage préconisées dans le traitement du glaucome du sujet jeune doivent en conséquence s’adapter avec plus de rigueur et de prudence encore chez l’octogénaire. Dès lors, il convient :

  • de ne pas surtraiter les patients, de se limiter aux schémas de traitement les plus simples possibles, de sélectionner les médications qui risquent d’avoir le minimum d’effets secondaires et de garder présent à l’esprit que changer trop souvent les traitements engendre très vite de la confusion ;
  • de vérifier que le patient administre correctement son/ses collyres ou a les moyens physiques de les administrer de manière appropriée. Dans la négative, il faudra essayer de faire participer l’entourage du patient et entreprendre au besoin les démarches nécessaires auprès d’un service de soins à domicile.

Pour autant qu’elles soient techniquement possibles, les trabéculoplasties au laser (argon et sélectives) restent une bonne indication chez le patient très âgé, en particulier dans le glaucome exfoliatif. Elles pourront se justifier en cas de déficit glaucomateux très sévère ou lorsqu’une chirurgie de cataracte n’est pas indiquée. Leur efficacité a été toutefois considérée comme étant plus faible et plus éphémère que dans une tranche d’âge moins avancée, en raison de la plus grande sévérité de l’atteinte du trabéculum après 80 ans [83].

Si le patient est phaque et ne présente encore qu’une cataracte modérée, on surveillera très régulièrement sa chambre antérieure et son angle irido-cornéen et on lui proposera une iridotomie au laser ou une phakoextraction si nécessaire.
Indications chirurgicales

L’indication d’une chirurgie filtrante restera exceptionnelle.

Toute chirurgie filtrante, dont le patient ne ressentira pas a fortiori les bénéfices à long terme, constitue une situation potentiellement déstabilisante à un âge avancé. Elle peut cependant être une solution « préférable » en présence d’une mauvaise observance thérapeutique, surtout lorsque les déficits périmétriques sont sévères, ou si le traitement nécessaire pour contrôler la PIO est trop complexe.

Chez un phaque, la trabéculectomie ne pourra se discuter qu’en cas de relative urgence et en présence d’un cristallin encore clair.

Une trabéculectomie ou une sclérectomie profonde pourront être en revanche plus facilement envisagées si le patient est pseudophaque. Elles seront à mettre en balance avec des cyclophotocoagulations très prudentes au laser diode (cyclodiode).

En toutes circonstances, on se souviendra que la chirurgie de cataracte par phacoemulsification en cornée claire est suivie dans un pourcentage élevé de cas, d’une baisse pressionnelle légère mais appréciable, dont la durée pourrait se prolonger jusque trois et même et cinq ans [84]. Un glaucome débutant à modéré et/ou une hypertonie oculaire simple mal contrôlés sous médications et associés à une cataracte invalidante doivent faire discuter en 1re intention une chirurgie simple de cataracte avec réévaluation du traitement du glaucome par après. Vice versa, tout patient de cette tranche d’âge opéré de cataracte sera soigneusement évalué avant l’intervention afin d’exclure un éventuel glaucome évolué méconnu sous-jacent.

La chirurgie combinée est, quant à elle, plus aléatoire sur le contrôle du glaucome. Elle apparaît aussi plus « lourde » à cet âge, ne serait-ce que par la durée plus longue de la récupération fonctionnelle que la phakoextraction simple [84].
CONCLUSION

Le glaucome de l’octogénaire constitue un réel problème potentiel de santé oculaire auquel nous serons de plus en plus souvent confrontés dans l’avenir. L’augmentation très sensible de sa fréquence dans les toutes prochaines décennies nous obligera à réévaluer à terme nos moyens de détection, de traitement et de monitoring du glaucome et ne sera pas sans poser d’importants problèmes d’Économie de la Santé. En raison de son contexte et de sa coexistence fréquente avec une DMLA, le glaucome du 4e âge soulève de nombreux problèmes diagnostiques. Ceux-ci rendent plus aléatoires les examens psycho-subjectifs standards dont il conviendra de simplifier les procédures et la fréquence.

Sa prise en charge est souvent difficile et parfois lourde et requiert beaucoup de psychologie et de bon sens clinique. Moins « agressive » que pour un patient plus jeune, elle se devra d’être analysée au cas par cas.

La sagesse impose de se limiter à un traitement médical, pour autant que le glaucome soit relativement bien contrôlé, que le patient soit a priori observant à son traitement et que ce dernier n’ait pas d’impact trop lourd sur sa qualité de vie. Il conviendra d’essayer de contrôler simultanément, en collaboration avec le médecin traitant ou l’interniste du patient, les problèmes systémiques sous-jacents, notamment les facteurs de risque vasculaire susceptibles d’augmenter les dommages glaucomateux. Parmi ceux-ci, le rôle potentiellement aggravant d’une hypotension artérielle, spontanée ou iatrogène, a été bien démontré [85].

Les trabéculoplasties au laser ont une place probablement plus large qu’à un âge plus précoce

Une chirurgie filtrante ou un cyclodiode peuvent être une solution « préférable » chez un pseudophaque en présence d’une mauvaise observance thérapeutique, dans les cas où les déficits périmétriques s’aggravent de manière très significative ou si le traitement nécessaire pour contrôler la PIO est trop complexe. Sans se substituer à une intervention filtrante, la phakoextraction simple peut rendre d’appréciables services, aussi bien fonctionnels que pressionnels.

Le problème non exceptionnel des glaucomes très sévères représente toujours un véritable dilemme, étant donné que la phakoextraction est dans ces cas de pronostic visuel réservé et qu’une chirurgie filtrante ou un « cyclodiode » qui devraient permettre d’atteindre des PIO inférieures ou égales à 12 mmHg requises dans ces situations ne sont pas dénués de risque.
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