L’embolie amniotique reste la 3e cause de mort maternelle en France, taux stable avec 28 décès pour ce triennium, soit 10,7 % des morts maternelles et un ratio de mortalité maternelle de 1,2/100 000 naissances vivantes. Les cas rapportés se caractérisent par la foudroyance des symptômes avec un délai médian entre les premiers symptômes et le décès de 4h [0,75–696] avec 20/28 patientes n’atteignant pas le service de réanimation. La moitié des cas se présentait sous forme initiale d’une défaillance circulatoire ou d’une hémorragie cataclysmique. La présence de prodromes était signalée chez 17 (63 %) patientes et un déclenchement du travail était présent dans 12/27 (44 %) cas. Après expertise, un ou plusieurs facteurs de sous optimalité des soins étaient présents dans 74 % des cas, et le décès a été jugé possiblement ou probablement évitable dans 52 % des cas. L’évitabilité a concerné le plus souvent le contenu des soins mais également l’organisation des soins (incluant les ressources humaines, la communication, les lieux de prises en charge et les transferts). Concernant les prises en charge, le retard à la mise en place d’une réanimation cardio circulatoire bien menée et le retard à la mise en place d’une stratégie transfusionnelle optimale sont le plus fréquemment retrouvée. L’absence ou le retard à l’hystérectomie lors des situations hémorragiques est rapporté dans 15/20 cas. Les experts proposent d’être en alerte pour diagnostiquer précocement l’embolie amniotique, engager une réanimation intense « hors les murs », envisager sans délai une hystérectomie si l’hémorragie est intense. Sur le plan organisationnel il est proposé de définir un plan « urgence vitale en maternité » propre à chaque établissement.

Amniotic fluid embolism remains the 3rd cause of maternal death in France, with a stable rate and 28 deaths in this triennium, representing 10.7% of maternal deaths and a maternal mortality ratio of 1.2/100,000 live births. Cases are characterized by the suddenness of symptoms: the median delay between symptoms and death was 4h [0.75–696] with 20/28 patients did not reach the intensive care unit. Initial circulatory failure or cataclysmic haemorrhage was the two modes of presentation. Prodromes were reported in 17 (63%) cases and induction of labour was present in 12/27 (44%). One or more factors of sub-optimal care were present in 72% of the cases, and 52% of deaths were considered possibly or probably preventable. This preventability most often concerned the content of care but also the organisation of care (including human resources, communication, sites of care and referrals). The delay in establishing a well-conducted cardio-circulatory resuscitation or the delay in setting up an optimal transfusion strategy were the most frequent elements of substandard care. Absence or delay at hysterectomy during haemorrhagic situations was reported in 15/20 cases. The experts suggest being on the alert to diagnose amniotic embolism at an early stage, initiating intense resuscitation “outside the walls”, envisaging a hysterectomy without delay if the haemorrhage is intense. On an organisational level, a “vital emergency maternity care” plan, specific to each establishment could be proposed.