La tuberculose pulmonaire est rarement associée à des lésions cutanées.

Nous rapportons une observation où ce sont les lésions cutanées qui ont permis de diagnostiquer une tuberculose bacillifère méconnue.

Une jeune fille de 15 ans consultait pour des lésions nodulaires du visage évoluant depuis plusieurs années. Cette patiente était originaire des Philippines, immigrée au Luxembourg depuis un an pour y faire ses études. Elle n'avait pas d'antécédents personnels ou familiaux particuliers, et ne prenait aucun médicament. L'interrogatoire ne permettait pas de préciser la notion de vaccination par le BCG.

La première lésion était apparue sur l'oreille, à l'âge de 6 ans, après une plaie minime. Il s'agissait d'une formation tumorale mamelonnée bien limitée d'aspect chéloïdien, parcourue de fines télangiectasies ( fig. 1). D'autres lésions étaient ensuite survenues progressivement au cours de ces trois dernières années, sur la joue ( fig. 2), le front et le dos, sans facteur déclenchant évident. Elles prenaient toutes un aspect tumoral nodulaire, érythémateux et ferme à la palpation. Ces lésions étaient asymptomatiques et avaient augmenté de volume au cours de ces derniers mois.

Par ailleurs, la patiente était apyrétique, en bon état général et n'avait pas de doléance en dehors d'une toux sèche très modérée. L'examen clinique ne décelait que de petites adénopathies cervicales indolores. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 50 millimètres à la première heure. La numération formule sanguine était normale, ainsi que les bilans hépato-rénal et immunologique. La sérologie HIV était négative et l'intradermoréaction à la tuberculine était positive avec une papule de un centimètre.

La biopsie cutanée réalisée sur la lésion de l'oreille montrait, sous un épiderme normal, une inflammation granulomateuse épithéliogigantocellulaire dermohypodermique non nécrosante, avec une coloration de Ziehl négative.

Les examens radiologiques mettaient en évidence sur la radiographie pulmonaire une image arrondie de nature aérique du lobe supérieur gauche, précisée par un scanner thoracique qui objectivait une lésion cavitaire, au sein d'une condensation parenchymateuse, fortement évocatrice de tuberculose.

L'examen direct des crachats visualisait des bacilles acido-alcoolo résistants et leur culture montrait des colonies de Mycobacterium tuberculosis . La culture de la biopsie cutanée isolait également Mycobacterium tuberculosis . Le diagnostic retenu était celui de tuberculose pulmonaire et cutanée, à type de lupus tuberculeux.

L'enquête au sein de la famille d'accueil du Luxembourg n'a pas retrouvé d'autre sujet atteint.

Un traitement par Rifater^® (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide) a été instauré pendant deux mois, poursuivi par Rifinah^® (isoniazide, rifampicine) pendant quatre mois, ayant permis une guérison de toutes les lésions.

L'augmentation de l'incidence de la tuberculose observée depuis une dizaine d'années s'est surtout faite au profit des formes extrapulmonaires qui représentent dans les pays industrialisés près de 30 % des cas de tuberculose (au lieu de 15 % avant l'épidémie de sida) <sup>[1Denis-Delpierre N, Merrien D, Billaud E, Besnier JM, Duhamel E, Hutin P : Tuberculose extrapulmonaire de la région Centre-Ouest. Etude prospective de 217 cas (GERICCO 1991-1993). Presse Med 1998; 27: 341-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les localisations cutanées viennent après les atteintes ganglionnaires, ostéoarticulaires, urogénitales, neuroméningées, médullaires, hépatiques et péritonéales.

Elles sont peu fréquentes, comme le témoigne cette étude épidémiologique réalisée au Royaume-Uni sur une période de 15 ans, qui a recensé seulement 47 cas de tuberculose cutanée sur 1 065 cas de tuberculose parmi une population de 265 000 habitants <sup>[2Yates VM, Ormerod LP: Cutaneous tuberculosis in Blackburn district: a 15 year prospective series, 1981-95. Br J Dermatol 1997; 136: 483-9.

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Le polymorphisme clinique de la tuberculose cutanée explique sa difficulté diagnostique. La classification des formes cutanées de la tuberculose distingue les formes primaires (chancre d'inoculation et miliaire tuberculeuse disséminée) et les formes secondaires parmi lesquelles on distingue les réinfections (lupus tuberculeux et tuberculose verruqueuse) et les réactivations (scrofuloderme et tuberculose orificielle) <sup>[3Sehgal VN: Cutaneous tuberculosis. Dermatol Clin 1994; 12: 645-53.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les formes secondaires surviennent chez un hôte déjà sensibilisé, par inoculation exogène pour les réinfections, et par autoinoculation ou atteinte de contiguïté pour les réactivations.

Nous avons rattaché les lésions cutanées de notre patiente à une forme de lupus tuberculeux. Il s'agit de la forme la plus fréquente en Europe <sup>[4Senol M, Ozcan A, Aydin A, Karincoaglu Y, Sasmaz S, Sener S: Disseminated lupus vulgaris and papulonecrotic tuberculid: case report. Pediatr Dermatol 2000; 17: 133-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, et concerne la femme deux fois sur trois. La localisation au visage est évocatrice, en particulier sur le nez et les joues, comme observé ici.

Le terme de lupus a été adopté initialement par analogie avec le loup « qui ronge les chairs » et non par comparaison avec le « masque de loup » du lupus érythémateux.

Le lupus tuberculeux débute par une lésion saillante et molle, jaunâtre ou rougeâtre (lupome) s'étendant en un placard qui s'affaisse progressivement, pour devenir atrophique et ulcéré en son centre. La vitropression de cette lésion révèle une coloration jaunâtre caractéristique (aspect lupoïde).

La chronicité est caractéristique, ce qui est mis en évidence dans le cas clinique proposé. Habituellement aucun foyer tuberculeux évolutif n'est associé, et c'est la conjonction d'arguments anamnestiques, anatomocliniques, l'élimination des diagnostics différentiels, et le traitement d'épreuve antituberculeux qui font porter le diagnostic <sup>[5Morand JJ, Cuguillière A, Sayag J : Tuberculose cutanée. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Dermatologie 98-360-A-10, 1999, 12 p.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Toutefois, l'atteinte cutanée peut être révélatrice, comme dans notre observation, d'une tuberculose pulmonaire infraclinique <sup>[6Podanyi B, Lukacs G, Lapis K: Pulmonary tuberculosis revealed by lupus vulgaris. Orv Hetil 1996; 137: 2683-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références] [7Barbareschi M, Denti F, Botelli S, Greppi F: Pulmonary tuberculosis revealed by lupus vulgaris in an immunocompetent patient. Eur J Dermatol 1999; 9: 43-4.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Une récente étude indienne a montré que 20 % de leurs cas de lupus tuberculeux avaient une atteinte pulmonaire ou osseuse associée <sup>[8Ramesh V, Misra RS, Beena KR, Mukherjee A: A study of cutaneous tuberculosis in children. Pediatr Dermatol 1999; 16: 264-9.

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L'IDR devrait toujours être positive, puisque, par définition, le lupus tuberculeux serait une réinfection cutanée chez un sujet déjà sensibilisé <sup>[9Perrot H : Manifestations cutanées de la tuberculose. Med Hyg 1989; 43: 888-97.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La littérature est parfois contradictoire à ce sujet, le terme de lupus vulgaris étant parfois utilisé dans la langue anglaise comme synonyme de tuberculose cutanée, quels que soient les atteintes viscérales ou cutanées associées, le mode d'inoculation et le statut immunitaire.

Contrairement à notre observation, la plupart des lupus tuberculeux sont paucibacillaires. La coloration de Ziehl et la culture sont généralement négatives, bien que certaines études montrent jusqu'à 50 % de positivité <sup>[10Marcoval J, Servitje O, Moreno A, Jucgla A, Peyri J: Lupus vulgaris. Clinical, histopathologic and bacteriologic study of 10 cases. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 404-7.

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En matière de tuberculose cutanée, les méthodes d'amplification génique (polymerase chain reaction — PCR —) n'ont pas beaucoup d'intérêt dans les formes multibacillaires où les bacilles de Koch sont mis en évidence à l'examen direct ou à la culture. La PCR peut toutefois permettre un diagnostic beaucoup plus précoce <sup>[11Nachbar F, Classen V, Nachbar T, Meurer M, Schirren CG, Degitz K: Orificial tuberculosis: detection by polymerase chain reaction. Br J Dermatol 1996; 135: 106-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Dans les formes paucibacillaires on pensait que la PCR constituerait une arme diagnostique décisive. Cependant, elle manque de sensibilité et de spécificité. La PCR ne serait positive que dans 60 % des cas de lupus tuberculeux <sup>[12Tan SH, Tan HH, Sun YJ, Goh CL: Clinical utility of polymerase chain reaction in the detection of Mycobacterium tuberculosis in different types of cutaneous tuberculosis and tuberculids. Ann Acad Med Singapore 2001; 30: 3-10.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les études actuelles s'entendent pour ne pas fonder la décision thérapeutique uniquement sur la PCR, mais sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et paracliniques.

Le traitement de la tuberculose cutanée est identique à celui de la tuberculose pulmonaire. Il comporte en phase initiale une tri- ou quadrithérapie et les protocoles sont choisis en fonction de caractères individuels (contre-indications, effets secondaires...) et d'arguments épidémiologiques (coût, résistance...). Le protocole classique est celui qui a été utilisé dans la cas clinique. Le recours à une excision chirurgicale ou à une cryothérapie peut être proposé en cas de lésions persistantes sous traitement antituberculeux <sup>[3Sehgal VN: Cutaneous tuberculosis. Dermatol Clin 1994; 12: 645-53.

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En ce qui concerne l'observation présentée, plusieurs hypothèses peuvent être émises quant à la chronologie exacte des différentes lésions. Une inoculation au niveau de l'oreille de la patiente, dans l'enfance, avec dissémination secondaire peut être évoquée. Ce mode de contamination, par pénétration cutanée, peut, en effet, se faire même si l'effraction de la peau est minime. C'est ainsi que cinq cas de lupus ont été décrits au niveau de sites traités régulièrement par dermocorticoïdes, donc fragilisés, via des injections intramusculaires <sup>[13De Jong JW, Van Altena R: Non respiratory tuberculosis with Mycobacterium tuberculosis after penetrating lesions of the skin: five cases histories. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 1184-7.

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L'autre hypothèse est celle d'une tuberculose primitivement pulmonaire avec constitution de la première lésion cutanée lors d'une dissémination hématogène précoce, avec guérison apparente au niveau pulmonaire, puis apparition de lésions cutanées par dissémination de contiguïté et enfin réactivation de l'infection pulmonaire.

Le but de cette observation était de présenter une manifestation rare de la tuberculose et de discuter les moyens qui permettent de conduire au diagnostic, qu'il y ait ou non une atteinte pulmonaire associée.