Une conférence de consensus sur ce sujet a eu lieu en 2001. Elle est disponible sur le site http://www.anaes.fr

Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel reposent le sujet et le plan osseux. D'autres facteurs complètent l'action nocive de la compression.

L'escarre est plus fréquente chez la personne âgée. Selon sa gravité, elle met en jeu la fonctionnalité, le maintien à domicile et le pronostic vital. Plusieurs études de type « un jour donné », réalisées en France, ont montré que près de 10 p 100 des patients hospitalisés avaient une escarre. Les coûts induits en soins sont très importants compte tenu de la longueur d'évolution habituelle.

L'escarre peut être prévenue dans une grande majorité de cas.

L'escarre est provoquée par une compression forte et/ou prolongée des parties molles sur le plan osseux sous-jacent. La compression prolongée des tissus mous, supérieure à la pression de perfusion capillaire, entraîne une ischémie tissulaire superficielle et profonde rapidement irréversible. Des forces de cisaillement peuvent s'associer, en particulier lors d'une position assise instable. Les frottements et la macération rendent la peau plus sensible.

Le sujet, qui ne ressent plus la gêne et l'inconfort de la position couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses points d'appui (rachis, os iliaques, calcanéums). La pression entre les os et la surface cutanée détermine une stase vasculaire et la constitution de thromboses, d'où la nécrose cutanée et le sphacèle.

L'escarre de décubitus est la plus fréquente. Elle est liée à l'immobilisation prolongée. Ainsi, un accident aigu, un accident vasculaire cérébral ou une fracture du col fémoral sont responsables de la moitié des escarres du sujet âgé.

À tout âge, une immobilisation prolongée peut être responsable d'escarres, en particulier chez les patients comateux, les patients présentant des paraplégies post-traumatiques : accidents de la voie publique, traumatismes sportifs, chutes, etc., les patients souffrant d'affections internes graves (soins intensifs, réanimation, gériatrie).

L'escarre peut être une complication des atteintes sensitives lors d'affections neurologiques non traumatiques (diabète, éthylisme, autre neuropathie). Elle peut être iatrogène (sous plâtre, postopératoire). De façon générale, toute mala-die entraînant une phase d'immobilisation prolongée ou responsable d'une altération grave de l'état général est un facteur de risque d'escarre.

Les zones de prédilection sont représentées par les zones d'appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané. Par ordre de fréquence décroissante, ce sont

• les talons ;
• la région sacrée ;
• les régions trochantériennes et ischiatiques ;
• les malléoles ;
• plus rarement les atteintes scapulaires, des coudes, l'atteinte occipitale, etc.

L'escarre évolue en plusieurs stades. Les stades 0, I et II sont réversibles avec des techniques de soins infirmiers adaptées

• stade 0 : peau intacte mais risque d'escarre ;
• stade I : érythème persistant à la levée de l'appui ;
• stade II : nécrose impliquant l'épiderme, le derme ou les deux, se présentant comme une phlyctène à contenu séreux ou hémorragique, une ulcération superficielle ou une abrasion (fig. 1) ;
• stade III : perte de substance de toute l'épaisseur de la peau, pouvant s'étendre jusqu'au fascia mais pas au-delà. Elle se présente cliniquement comme une ulcération profonde, mais souvent recouverte de l'escarre proprement dite qui est une croûte (escarre = croûte en grec) noire et cartonnée (fig. 2). Elle est entourée d'une bordure érythémateuse et œdémateuse. On distingue parfois un écoulement séropurulent ;
• stade IV : perte de substance de toute l'épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, pouvant atteindre les muscles, les os ou les structures de soutien (tendons, articulations...). Après élimination ou nettoyage des zones nécrosées, la lésion est une ulcération à bords irréguliers, très profonde, au fond de laquelle on peut apercevoir la surface osseuse sous-jacente.

Les complications à court terme sont surtout infectieuses, en fonction de la proximité d'émonctoires naturels, de l'état des défenses du malade, du type des soins antérieurs. Le risque infectieux est surtout locorégional (fistulisation, ostéite, arthrite), mais aussi général (septicémie). Il est plus important avant la détersion de l'escarre, et moindre après. Comme sur toute plaie chronique, la colonisation par des germes bactériens est constante, sans conséquence obligatoire pour la cicatrisation. Pour le diagnostic d'infection, il faut tenir compte des signes inflammatoires locaux, de la fièvre, de la nature et de la densité des bactéries rencontrées. La biologie (numération-formule sanguine, protéine C réactive) est fréquemment perturbée dès les stades initiaux de l'escarre sans lien avec l'infection. Le contact osseux et, qui plus est, la visualisation de l'os au fond de la plaie ou d'une articulation doit faire craindre une ostéite ou une arthrite dont la preuve peut être difficile à établir (radiographies, imagerie par résonance magnétique [IRM], biopsie chirurgicale).

Les complications à moyen terme sont celles de l'hospitalisation prolongée des sujets âgés, avec augmentation de la perte d'autonomie, aggravation de troubles psychiques, en particulier syndrome dépressif, complications iatrogènes, acquisition du portage de bactéries multirésistantes, difficulté du retour à domicile et donc augmentation du risque de dépendance, décompensation de « tares » en particulier d'un diabète, voire décès souvent dans le cadre d'un syndrome de glissement. Le risque de dénutrition est important.

À plus long terme, les escarres, selon leur siège, peuvent créer des troubles orthopédiques ou fonctionnels.

On ne peut parler de traitement de l'escarre de décubitus sans insister sur l'importance de la prévention et des mesures prophylactiques. Toute personne s'occupant de malade à risque a un devoir d'alerte. La prévention de l'escarre est une urgence, sa présence indiquant, souvent, un défaut de vigilance.

Outre les deux facteurs majeurs que sont une mobilité réduite et des troubles sensitifs, de nombreux autres facteurs favorisent l'apparition des escarres (tableau I). Les facteurs de risque peuvent être évalués selon des échelles. La plus simple est l'échelle de Norton (tableau II).

Les mesures prophylactiques doivent être systématiquement envisagées dès que l'état de santé d'un malade nécessite un décubitus prolongé. Elles doivent tenir compte du pronostic fonctionnel chez le malade, de ses perspectives de verticalisation, de son état de déchéance éventuel. Le personnel infirmier doit être prévenu de ces mesures et de leur importance ; c'est lui qui aura l'essentiel de la responsabilité de la prophylaxie. Ces mesures sont, principalement, au nombre de trois

• réduction des durées d'appui. Il ne faut pas tolérer une immobilité totale de plus de 3 h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire procéder à une mobilisation passive du patient par le personnel de soins de façon très régulière. Les positions de références sont : décubitus dorsal, décubitus semi-latéral gauche et droit, position assise. Les positions de décubitus semi-latéral doivent être stabilisées par des coussins de mousse. La position assise doit être stabilisée et faire que l'appui concerne aussi les faces postérieures des cuisses ;
• mesures d'hygiène. Il faut assurer la propreté minutieuse du lit et l'hygiène rigoureuse du patient, le changer dès qu'il se souille, pour éviter macération et pullulation microbienne. Les massages des zones d'appui à type d'effleurage, longtemps préconisés en prévention sur peau saine, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les massages « effleurés » ou appuyés sont plus dangereux qu'utiles dès que la peau est altérée (stade I et au-delà) ;
• diminution des phénomènes compressifs par un support adapté (tableau III). Les matelas à eau, à gonflement alterné d'air ou à air statique sont utilisés. Ils sont à réserver aux malades ayant un risque important d'escarre (score de Norton ≪ 10). Ils ont chacun des inconvénients et leur mauvais emploi peut être préjudiciable. Il faut noter que les matelas et les surmatelas ne protègent pas les talons qui doivent donc être mis en décharge au moyen de mousses découpées en cas de risques sérieux. Les mousses découpées sont confortables, d'installation facile et assurent une bonne répartition des pressions. Les coussins en mousse de latex ou à air sont utiles chez les patients assis au fauteuil.

Les mesures de prévention continuent à s'appliquer et un support adapté doit être systématiquement utilisé (tableau III). Il peut s'agir d'un support statique ou dynamique (lit à coussins d'air, lit fluidisé). Beaucoup sont disponibles à l'achat ou à la location.

Le lit fluidisé est utile chez des patients avec escarre constituée ou après chirurgie. Il s'agit d'une cuve remplie de microsphères de céramique qui sont sans cesse brassées par un courant d'air chaud permettant, ainsi, une répartition harmonieuse et utile de l'appui. L'air chaud assèche les lésions suintantes et a aussi un effet antiseptique. Ce lit fluidisé est difficilement adaptable à la prévention de l'escarre à domicile.

Le traitement local est celui d'une plaie profonde. Les soins d'hygiène sont pratiqués au mieux sur des lit-douches qui permettent une meilleure préhension du malade et une ergonomie adaptée pour les soignants. La détersion utilise des alginates, des hydrocolloïdes, des hydrogels ou des hydrofibres en complément d'une détersion des tissus nécrotiques au bistouri ou au ciseau. Les autres pansements sont utilisés en fonction de l'état de la plaie (tableau IV). Les berges saines doivent être protégées.

La chirurgie permet de compléter le décapage de l'escarre puis de combler partiellement ou totalement l'escarre par des lambeaux, selon la localisation et l'état du patient. Elle nécessite une structure de suivi adaptée. Des greffes sont utiles pour diminuer le temps d'épidermisation.

Après cicatrisation, il faut rester vigilant chez ces malades exposés au risque de récidive, en raison de la diminution d'épaisseur de la zone cicatrisée et de la sensibilité aux traumatismes.

Une hypoalbuminémie ≪ 30 g/L et une lymphopénie ≪ 1 000/mm³ sont des facteurs de retard de cicatrisation, surtout s'ils sont associés à une anémie. Il faut donc corriger les états de dénutrition. Cela nécessite un apport alimentaire d'au moins 2 000 kcal/j chez l'homme, de 1 600 kcal/j chez la femme, enrichi en protéines (au moins 1 g/kg/j). Cet apport est réalisé par l'alimentation normale, avec éventuellement des compléments nutritifs, voire par sonde gastrique. Il faut également corriger les éventuels troubles hydroélectrolytiques

Planification des soins posthospitaliers

L'éventuel retour à domicile est préparé en concertation entre les acteurs de santé de l'hôpital et du domicile et la famille. Il est indispensable de favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par une information et des actions éducatives ciblées en fonction du caractère temporaire ou permanent du risque d'escarre (autosurveillance, autosoulèvement).