Techniques et modalités de l'exclusion vasculaire du foie et des hépatectomies extrêmes

L'exclusion vasculaire du foie (EVF) est, parmi les clampages hépatiques, une technique indispensable à maîtriser pour la réalisation des hépatectomies. Elle permet de contrôler la veine cave ou les veines sus-hépatiques, sources d'hémorragies importantes ou d'embolies gazeuses potentiellement mortelles. Après un rappel de l'anatomie de la veine cave inférieure sus-rénale et du confluent cavo-sus-hépatique, nous décrivons les différents types d'EVF : EVF modale, simplifiée, sans clampage cave, avec refroidissement du foie en position in situ ou ex situ, avec shunt veinoveineux. L'EVF induit des lésions d'ischémie-reperfusion qui doivent être prises en compte avant l'exérèse comme la qualité et la quantité de parenchyme hépatique fonctionnel restant. Ces lésions d'ischémie-reperfusion peuvent être atténuées par chaque geste qui limite la durée du clampage pédiculaire, qu'il soit continu ou intermittent, comme le permet l'EVF sans clampage cave. Le refroidissement du foie permet de prolonger l'ischémie pendant plusieurs heures. Elle autorise alors des exérèses complexes, avec reconstruction vasculaire, qui peuvent être réalisées in situ ou ex situ. Dans ce dernier cas, l'hépatectomie est réalisée en dehors de la cavité abdominale, le pédicule hépatique étant ou non sectionné. Les modifications hémodynamiques importantes induites par l'EVF s'accompagnent d'une adaptation neurohormonale qui est rappelée. Le « test d'EVF », effectué avant de débuter l'hépatectomie, permet de prédire la tolérance à ce type de clampage, d'adapter le remplissage et l'anesthésie. En cas d'intolérance, un shunt veineux extracorporel est une alternative technique dont il faut pouvoir disposer. Enfin, le déclampage et le soin de la tranche de section obéissent à des règles anesthésiques et chirurgicales simples mais rigoureuses.