Les gliomes de l’adulte (OMS grades II, III et IV) représentent un ensemble complexe et hétérogène de tumeurs cérébrales primitives. Leur pronostic dépend de multiples facteurs (âge, autonomie, histologie, biologie et thérapeutiques). La radiothérapie tient une place importante dans leur traitement, après la chirurgie. Sa place s’évalue dans un rapport efficacité/tolérance : survies globale et sans récidive, effets secondaires, complications et séquelles. Les techniques d’imagerie et les logiciels de fusion d’images TDM–IRM, TDM–TEP, permettent une évaluation plus précise des volumes à traiter et des tissus sains avoisinants (organes à risque [OAR]). L’objectif est de délivrer une dose homogène dans le volume cible et de réduire au maximum les doses dans les OAR. L’informatique dédiée permet d’optimiser les protocoles grâce à la simulation virtuelle et à la dosimétrie en trois dimensions. Les rayonnements utilisés sont le plus souvent des photons X délivrés en conditions stéréotaxiques ou conformationnelles non coplanaires. Les doses proposées sont de 50,4 à 60Gy selon le grade (1,8–2Gy par fraction). Les médianes de survie (MS) sont très différentes selon le grade de malignité. Cependant, une approche globale de ces tumeurs est erronée car il s’agit de populations hétérogènes de par leurs différents facteurs pronostiques. S’ajoutent des facteurs biologiques et génétiques : inactivation d’une enzyme de réparation de l’ADN, la MGMT pour les glioblastomes (GBM) ; délétion 1p 19q pour les gliomes de grade II et III (plus fréquemment présente dans les tumeurs oligodendrogliales). Un agent alkylant, le témozolomide (TMZ), intervient plus souvent dans la prise en charge de ces patients. La stratégie optimale n’est pas établie et ne se conçoit que dans le cadre d’essais thérapeutiques. L’amélioration du contrôle tumoral nécessite la recherche et l’étude d’autres techniques et d’agents moléculaires. En fin de compte, quelle est la place de la radiothérapie en 2008, quelles sont les techniques, comment les optimiser ? Notre objectif est de faire le point sur nos connaissances actuelles et sur les perspectives de la radiothérapie des gliomes de grade II à IV de l’adulte.

Adult gliomas (WHO grade II, III and IV) are heterogeneous primitive brain tumors. The prognosis of these tumors depends on multiple factors such as age at diagnosis, Karnofsky score, histopathology, biology and treatments. Radiotherapy (RT) plays an important role in the treatment strategy, after surgery. RT has been evaluated in terms of survival, median time to progression and toxicity. Techniques of RT have improved, during the last two decades: neuro-imaging (CT-scan, MRI and PET) and dedicated computers for dosimetry make it possible to deliver an homogeneous dose in the target volume while sparing normal tissues. Photons X are usually delivered with stereotactic or conformational noncoplanar techniques. Total doses delivered range from 50.4 to 60 Gy (1.8–2Gy/fraction). Median survivals are different with regard to the tumor grade. However, genetic and biological factors also are important prognostic factors such as inactivation of the MGMT gene for glioblastomas and loss of heterozygosity (LOH) 1p/19q, usually associated with pure oligodendroglioma. During the 1990s, temozolomide (TMZ) was specifically developed as a chemotherapy agent against primary brain tumors. The current TMZ/RT regimen in newly diagnosed GBM has been proposed as a standard treatment. The optimal treatment strategy is not known. New clinical trials are needed to assess new techniques of RT; a further improvement in medical treatment requires novel agents.