Arythmies ventriculaires postinfarctus : identification des patients à risque

Malgré des progrès importants dans le traitement de la maladie coronaire, le patient coronarien reste un sujet à risque d'arythmies ventriculaires sévères, surtout en présence d'une séquelle d'infarctus du myocarde. La mort subite représente dans ce groupe de patients plus de la moitié des causes de décès. Alors que les traitements pharmacologiques antiarythmiques, hormis les β-bloquants, n'ont jamais montré de bénéfice en termes de survie, le défibrillateur automatique implantable s'est progressivement imposé dans ce domaine. Initialement dédié à la prévention secondaire, le défibrillateur automatique implantable est actuellement validé en prévention primaire. Juger du niveau de risque d'un patient coronarien devient donc essentiel afin d'évaluer s'il est redevable d'un défibrillateur automatique implantable avant la survenue d'un événement rythmique fatal. Les principales études se fondent aujourd'hui essentiellement sur la fraction d'éjection du ventricule gauche. Il existe probablement une place pour toutes les méthodes non invasives qui permettraient de mieux circonscrire le groupe de patients à haut risque : principalement l'étude du système nerveux autonome (variabilité sinusale, sensibilité du baroréflexe, fréquence cardiaque moyenne) et de la dispersion ventriculaire (alternance de l'onde T, dispersion de l'onde T, potentiels tardifs ventriculaires). Cependant, tous ces paramètres pris isolément souffrent d'une faible valeur prédictive positive et ne sont pas, à l'heure actuelle, décisionnels dans l'évaluation du risque rythmique des patients coronariens.