L’étude ACCORD (Action to control cardiovascular risk in diabetes) visait à tester l’hypothèse qu’en matière de facteur de risque cardiovasculaire - hyperglycémie, hypertension, dyslipidémie - « the lower is the better ». Pour l’hyperglycémie, la réponse est nette : c’est non ! Les « trialistes » d’ACCORD ont fait part de leur perplexité pour expliquer la surmortalité significative des patients du bras « traitement intensif » de la glycémie. À vrai dire cette surmortalité est importante lorsqu’elle est exprimée en risque relatif (22 %), mais faible en risque absolu (0,27 % par an). L’explication du diabétologue clinicien de bon sens est double :

• l’objectif de l’étude était d’obtenir non seulement un taux d’HbA1c inférieur à 6 %, mais aussi une glycémie à jeun inférieure à 1 g/l et une glycémie 2 heures après le repas inférieure à 1,40 g/l, si bien que lorsque l’HbA1c était inférieure à 6 %, mais que la glycémie à jeun ou la glycémie postprandiale dépassait l’objectif, il était recommandé d’intensifier le traitement hypoglycémiant. Et ce qui était prévisible arriva : on observa trois fois plus d’hypoglycémies sévères dans le groupe « traitement intensif » que dans le groupe « contrôle ». Soit 10,5 % d’hypoglycémies sévères nécessitant une assistance médicale en 3 ans ½ ! Et comme cela est bien connu, lorsque les hypoglycémies se répètent, elles ne sont plus perçues par le patient, en particulier la nuit. Il est à peu près certain que les diabétiques du groupe « intensif » ont fait des hypoglycémies nocturnes prolongées méconnues, donc non comptabilisées. Or, l’hypoglycémie sévère et/ou prolongée peut être grave, voire mortelle, chez le diabétique coronarien. On le savait, mais on l’avait oublié ;
• la deuxième raison susceptible d’expliquer la surmortalité est le surpoids : 28 % des patients ont présenté une prise de poids supérieure à 10 kg en 3 ans ½ contre 14 % du groupe contrôle. Rappelons que l’IMC à l’inclusion était en moyenne de 32 kg/m². On ne connaît pas le nombre de patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil en début et en cours d’étude. Cette prise de poids n’avait rien d’étonnant lorsqu’on sait que 77 % des patients du groupe « traitement intensif » avaient de l’insuline, 92 % des glitazones et qu’ils faisaient de nombreuses hypoglycémies.

Heureusement, l’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: preterax and diamicron MR Controlled Evaluation) et l’étude des Veterans (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) n’ont pas montré de surmortalité du groupe « traitement intensif » avec respectivement un taux d’HbA1c à 6,5 % et 6,9 % vs 6,3 % dans l’étude ACCORD. En vérité, on peut se demander quel est l’intérêt de faire des études avec un objectif d’HbA1c inférieur à 6 % chez les patients à haut risque cardiovasculaire en prenant de façon délibérée le risque d’hypoglycémies sévères, alors même que l’on sait que quelle que soit la conclusion de l’étude, elle ne pourra pas être appliquée en pratique clinique ? Suffit-il qu’un essai réponde à une question théorique en suivant une méthodologie rigoureuse chez des patients volontaires pour qu’il soit éthique ?

Quoi qu’il en soit, des trois études présentées à l’ADA, on peut retenir une leçon et une hypothèse :

• la leçon : il faut continuer à appliquer les recommandations, en particulier les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) spécifiant que l’objectif d’un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 % doit être réservé aux patients en début de traitement, lorsqu’on prescrit une mono- ou une bithérapie avec un risque d’hypoglycémie faible, tandis que lorsque le diabète est évolué, et qu’on est obligé de recourir à des trithérapies ou à l’insuline, il faut viser un taux d’HbA1c inférieur à 7 % ^[1] ;
• l’hypothèse : le traitement de l’hyperglycémie permet de diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients ayant un diabète récent, en prévention primaire, grâce à un bon équilibre glycémique prolongé pendant plus de 10 ans. On retrouve là les données apportées par le suivi post-UKPDS (United kingdom prospective diabetes study) et dans une certaine mesure post-DCCT (Diabetes control and complications trial). Contrairement à l’hypertension artérielle et à la dyslipidémie, le traitement de l’hyperglycémie serait d’autant plus favorable que le risque cardiovasculaire est moins élevé. Reste à le confirmer et à en trouver l’explication physiopathologique. La question est donc à nouveau posée : l’hyperglycémie est-elle un facteur de risque d’athérosclérose, ou plutôt d’artériosclérose ?