L’incident de grade 0 doit bénéficier de l’appui méthodologique de la gestion des risques pour identifier les défaillances et engager les mesures préventives et correctives nécessaires. Il s’agit d’une analyse a posteriori qui correspond à l’approche réactive du risque comme préconisée par la Haute Autorité de santé. L’utilisation de la méthode association of litigation and risk management a facilité l’analyse du grade 0 et fait ressortir les facteurs organisationnels, temporels, individuels, d’équipe ou encore institutionnels, causes de l’effet indésirable. Deux facteurs principaux ressortent de l’analyse, l’absence du bracelet d’identification couplée au non-respect des procédures transfusionnelles en vigueur. Les actions d’amélioration doivent être étendues à l’ensemble de l’institution. L’appropriation de la démarche par les équipes soignantes, bien que difficile, s’avère impérative. La prise en compte du facteur humain et des interactions entre individus, circuits et technologies doit améliorer la sécurité dans les actes de soins.

The hospital risk management department is firstly involved in the methodological analysis of grade zero transfusion incidents. The system is based on a subsequent analysis process in compliance with the ongoing requirements of the Haute Autorité de santé (HAS) for a reactive approach to risk, allowing to identify failures and start the appropriate preventive and corrective measures. The use of the association of litigation and risk management method makes easier the grade zero analysis and brings to light the team or institutional, organizational, temporal, individual factors representative of undesirable effects. Two main factors come out again from this analysis, the absence of the identification bracelet coupled with a disrespect of transfusion procedures in force. The whole institution must be concerned by these improvement actions. Health teams should overcome difficulties to be totally involved in such a process. Human factors’ recognition, establishment of clear and effective communication between individuals and information sharing should provide optimum quality care services which are safe and free of unnecessary risks.