Épargne transfusionnelle en chirurgie orthopédique

Les approches de la réduction des apports transfusionnels allogéniques actuellement disponibles sont, outre la diminution des seuils transfusionnels : l’augmentation préopératoire de la masse érythrocytaire, les agents pharmacologiques et techniques réduisant le saignement, l’utilisation du sang épanché. Depuis la diminution drastique du risque viral transfusionnel homologue, la transfusion autologue programmée (TAP) est remise en cause en termes de bénéfice/risque. En effet, actuellement, les techniques les plus employées sont en préopératoire l’érythropoïétine, l’acide tranexamique pendant et après la chirurgie et les systèmes de récupération du sang. Le choix d’une technique doit prendre en considération (a) le délai permis par l’intervention, (b) les pertes sanguines prévues pour l’intervention donnée, variables d’un centre à l’autre, (c) les pertes sanguines tolérables sans transfusion pour le malade, et (d) l’efficacité de la méthode dans la situation donnée. Cependant, actuellement en France, il faut rappeler que le risque de retard transfusionnel ou de défaut transfusionnel est responsable d’un nombre de décès beaucoup plus élevé (90/an) que le risque lié à la transfusion (0/an) dans cette enquête sur la mortalité en anesthésie [Anesthesiology 105 (2006) 1087–97].

In addition to more restrictive “transfusion triggers”, presently available allogeneic blood conservation strategies in surgery include preoperative increase in red blood cells (RBC) mass, techniques or pharmaceutical agents that reduce blood loss, and perioperative blood salvage. Because of very important risk reduction in allogeneic blood, benefit/risk of preautologous blood donation (PAD) is quite questionable at this moment. Indeed, at this moment in France, we focus to avoid any transfusion (allogeneic and autologous blood). Therefore the most important techniques used are pharmacological: erythropoietin before surgery with a number of injections related to baseline Hb, and tranexamic acid during and after surgery. Cell saving is used only if bleeding is enough important like arthroplasty revisions. All blood conservation techniques carry their own efficiency limits, constraints and risks that, in addition to institutional considerations and individual patient characteristics are determinant to settle a blood conservation strategy. The choice of a technique should take into account (a) the delay before surgery, (b) the anticipated blood loss for the procedure that varies among institutions, (c) the tolerable blood loss without transfusion for the patient, and (d) the efficacy of the blood conservation technique in the given setting. Nevertheless, at this moment in France, it is quite important to notice that the risk of delay or lack of transfusion induces much more deaths that the transfusion itself during or after anesthesia [Anesthesiology 105, 1087–97].