Publicité

Médecine

Paramédical

Autres domaines

Table des matières S'abonner

Examen d'un traumatisé facial

[22-068-A-05]  - Doi : 10.1016/S1283-0852(08)46597-7 

P. Duhamel   : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service, J. Gauthier : Assistant des Hôpitaux des Armées, N. Teyssères : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service, O. Giraud : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service, F. Denhez : Chirurgien dentiste des Armées, adjoint au chef de service, E. Bey : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, chef de service

Voir les affiliations

Introduction

Le traumatisme facial est défini comme l'ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie antérieure de l'extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne et en bas par une ligne horizontale passant par l'os hyoïde (Figure 1).

Ces lésions traumatiques, ouvertes ou fermées, regroupent à la fois les atteintes des plans de couverture cutanéomuqueux et musculoaponévrotiques, des éléments vasculonerveux, glandulaires, mais également les solutions de continuité du squelette osseux de la face. En pratique, les limites anatomiques imposées par l'usage (couvre-chef et cravate) ne sont plus de mises car le traumatisme facial concerne non seulement la face, mais également les confins craniofaciaux et cervicofaciaux.

L'examen clinique d'un traumatisme facial, isolé ou associé dans un contexte de polytraumatisme, doit être méthodique et systématisé, quels qu'en soient le mécanisme et l'intensité. La priorité est d'éliminer une lésion du rachis cervical et de sauvegarder les fonctions vitales (respiration, hémostase...). L'examen clinique attentif est le préalable au traitement adapté des traumatismes craniofaciaux. Savoir repérer un décalage des bords libres ou des lignes de jonction cutanéomuqueuses, et/ou la présence de corps étrangers ou souillures, c'est déjà anticiper et traiter le patient afin de préserver les pronostics fonctionnel et esthétique à moyen et long termes. Les progrès de l'imagerie médicale moderne, et plus particulièrement ceux apportés par la tomodensitométrie, représentent une aide diagnostique indéniable, confrontée aux données de l'examen clinique. Les reconstructions bi- et tridimensionnelles ont pris une place prépondérante dans le bilan lésionnel au cours des 10 dernières années. Elles apportent une aide précieuse à la planification préopératoire et au choix thérapeutique.

Bilan des fonctions vitales. Gestes salvateurs et d'urgence [1, 2, 3, 4, 5]

L'examen clinique d'un traumatisé facial débute sur les lieux de l'accident par une évaluation rapide des fonctions vitales, pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire et état de conscience, à la recherche d'urgences aiguës asphyxiques et/ou hémorragiques susceptibles d'engager le pronostic vital à très court terme. Il permet également d'effectuer un rapide bilan des différentes lésions et dans le cadre d'un polytraumatisme de hiérarchiser les étapes de la prise en charge thérapeutique du blessé.

Étiologie et pathogénie

Les mécanismes lésionnels impliqués sont variés.

Troubles asphyxiques

Ils peuvent être liés à :

 des causes locorégionales telles que les obstacles sur les voies aériennes supérieures ou en amont ; il peut s'agir :

 de corps étrangers de nature variable (sang mêlé de salive, caillots ou vomissements, fragments dentaires, appareils dentaires, débris projectilaires ou vestimentaires) qui peuvent siéger dans le rhino- ou l'oropharynx, voire plus en aval ;

 d'un hématome de la langue, du plancher buccal, du palais mou, voire d'une dislocation de la pyramide nasale ou de lésions complexes pharyngo-laryngo-trachéales ;

 d'une chute de la langue en arrière dans les fractures parasymphysaires bilatérales de la mandibule, par rupture des attaches antérieures (éventualité extrêmement rare sauf en cas de traumatisme balistique) ;

 d'un oedème des voies aériennes supérieures chez les brûlés de la face, souvent associé à une inhalation de suies et de vapeurs toxiques qui altèrent les échanges gazeux respiratoires et l'hématose (sueurs, dyspnée, cyanose) ;

 des causes centrales par altération des fonctions neurologiques végétatives : troubles de déglutition accompagnant des troubles de conscience, perte du réflexe de toux, atteinte des centres respiratoires du tronc cérébral... ;

 des causes périphériques : hémopneumothorax suffocant par exemple.

Troubles hémorragiques

En ce qui concerne les troubles hémorragiques, les traumatismes faciaux isolés en sont peu générateurs, sauf les plaies du scalp négligées et les gros traumatismes balistiques par armes à feu qui peuvent être à l'origine de déperditions sanguines parfois importantes par hémorragie extériorisée ou non, par une plaie ou un des orifices naturels. Les hémorragies peuvent être aussi internes ou mixtes sous la forme d'hématomes.

Mesures d'urgence

Sans délai, des mesures d'urgence doivent être entreprises sur le terrain. Elles ont pour but d'assurer, en priorité et de concert, la liberté des voies aériennes supérieures et l'hémostase.

Liberté des voies aériennes supérieures

C'est l'air way des Anglo-Saxons ; elle est assurée par :

 l'installation du blessé, idéalement en position demi-assise devant un traumatisme facial isolé et en l'absence de lésions du rachis cervical, ou en cas de doute et alors en toute sécurité en décubitus latéral (position latérale de sécurité) ;

 la désobstruction de la cavité buccale au doigt, par aspiration et en faisant tousser le patient ;

 une canule de Mayo ou de Guedel, qui permet d'éviter la chute de la langue en arrière ;

 l'intubation par voie orotrachéale réalisée après légère sédation et sous anesthésie locale ; l'intubation nasotrachéale n'est effectuée qu'après un bilan radiologique, afin d'éliminer une lésion de l'étage antérieur de la base du crâne avec effraction de l'ethmoïde, compte tenu des risques septiques par brèche ostéoméningée et d'aggravation lésionnelle ;

 la trachéotomie, qui permet de court-circuiter l'oropharynx ; elle peut être réalisée par voie sus- ou transisthmique, avec une incision cutanée médiane verticale ou horizontale ; ses indications sont les corps étrangers enclavés ou un oedème important, l'intubation impossible, les gros fracas de la face et les lésions complexes pharyngo-laryngo-trachéales nécessitant une ventilation au long cours, enfin la pathologie de masse avec surveillance difficile de nombreux blessés ; la trachéotomie est difficile à réaliser en urgence sur le terrain, on lui préfère les procédés de ventilation transtrachéale.

La coniotomie est ainsi réservée aux extrêmes urgences compte tenu de sa rapidité de mise en place, mais aussi des séquelles possibles (sténose trachéale). Elle consiste à effectuer une ponction inter-crico-thyroïdienne à l'aide de kits type « Quick track® » ou « mini-track » et doit être rapidement relayée par une trachéotomie.

Dans des circonstances exceptionnelles, une traction sur la langue à l'aide d'une compresse ou d'une broche de Kirschner fine transfixiant la joue en avant du masséter, puis la langue et la joue opposée à la façon d'un « fakir », peut également être utilisée, notamment dans le cadre des fractures parasymphysaires bilatérales de mandibule. Il s'agit là d'un procédé astucieux et rapide, bien toléré, permettant de fixer temporairement la langue dans une position anatomique autorisant la déglutition (Figure 2) [5].

Hémostase

Elle peut être obtenue par plusieurs procédés.

On peut réaliser une compression au doigt ou par pince hémostatique, relayée par la mise en place d'un pansement ou bourdonnet compressif, dans l'attente d'une ligature artérielle ou veineuse élective.

Les hémorragies extériorisées par les fosses nasales sous la forme d'épistaxis relèvent d'abord d'un tamponnement nasal antérieur par mèches grasses ou hémostatiques, parfois associé à un tamponnement postérieur avec compresses « packing ». Une sonde urinaire à ballonnet gonflable peut être utilisée dans un contexte d'urgence (Figure 3).

Les hémorragies du plancher buccal ou de la joue peuvent faire l'objet de points en U larges transfixiants, appliqués sur des bourdonnets (Figure 4).

En milieu spécialisé et dans un contexte d'urgence, l'hémostase peut être obtenue dans le cadre de la radiologie interventionelle par embolisation sélective au décours d'une artériographie (Figure 5). Il est exceptionnel d'avoir à réaliser l'hémostase au bloc opératoire par ligature d'une des deux carotides externes, entre l'artère thyroïdienne supérieure en amont et l'artère linguale en aval, en regard du classique « triangle de Farabeuf », celle-ci ne se justifiant qu'après échec de toutes les mesures précédemment mises en place (Figure 6).

Mesures complémentaires

Lorsque l'hémostase et la liberté des voies aériennes supérieures ont été assurées, les mesures de réanimation sont complétées par la mise en place d'une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre, voire une voie veineuse centrale type voie fémorale, permettant un remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires de type Plasmion® avec compensation volume par volume, dans l'attente d'une transfusion isogroupe iso-Rhésus si elle est nécessaire. Parallèlement, des prélèvements sanguins sont effectués en prévision d'une intervention chirurgicale en urgence avec numération formule sanguine, hémoglobine, hématocrite, groupage sanguin, bilan de coagulation, rhésus, recherche d'anticorps irréguliers.

La mise en condition d'évacuation du blessé qui achève la prise en charge initiale sur le terrain comprend :

 une immobilisation par attelles et matelas coquille avec maintien de l'axe craniorachidien en rectitude ;

 une lutte contre l'infection par antibiothérapie à visée antianaérobies ; celle-ci est instaurée devant une plaie souillée, profonde et en cas de délai d'évacuation vers l'échelon hospitalier supérieur à 6-8 heures ; elle est systématiquement associée à la prophylaxie antitétanique ;

 enfin, une protection thermique, une lutte contre la douleur associées à une oxygénothérapie et éventuellement une neurosédation dans les traumatismes craniofaciaux.

Interrogatoire

L'interrogatoire du patient, parfois difficile voire impossible selon son état, doit être complété par les informations fournies par l'entourage, la famille du blessé, les témoins et les premiers intervenants de la chaîne des secours, notamment les données recueillies par les services d'urgence sur les fiches de transport et d'évacuation (Service médical d'urgence régional ou Sapeurs Pompiers).

Il est important de connaître l'âge, le sexe, l'horaire de survenue, le lieu et les circonstances de l'accident : accidents de la voie publique (voiture, camion ou deux-roues), accidents du travail, accidents de sport, accidents domestiques, rixes, chutes, traumatismes balistiques avec projectiles et agents vulnérants divers et variés, plaies par armes blanches, brûlures, morsures.

Le mécanisme direct ou indirect, le point d'impact et la violence du traumatisme doivent également être connus.

L'heure du dernier repas et le délai écoulé sont utiles en cas d'indication opératoire urgente pour adapter l'anesthésie (estomac vide ou plein) ou en cas d'associations lésionnelles.

La notion de perte de connaissance initiale, complète ou non, et sa durée est importante, ainsi que le délai de la reprise de conscience immédiat ou secondaire, c'est-à-dire la notion d'intervalle libre faisant craindre un hématome intracrânien.

Les signes fonctionnels sont évalués avec :

 la douleur, qui a une valeur d'orientation : siège (rachis cervical ?) ; intensité ; irradiation ; facteurs aggravants ou non ; évolution dans le temps ;

 l'impotence fonctionnelle : vision ; olfaction ; audition ; phonation ; mastication et/ou déglutition ;

 la gêne à l'ouverture ou à la fermeture buccale à type de contact prématuré ;

 le déficit sensitif ou moteur, des troubles visuels, des nausées ou vomissements.

Enfin, toute notion aidant à connaître l'état antérieur et pouvant être utile à la prise en charge diagnostique et thérapeutique est précisée, à savoir : les antécédents médicochirurgicaux, notamment les antécédents traumatiques ou les dysmorphoses éventuelles, l'articulé dentaire préexistant, l'état buccodentaire, le port de prothèses dentaires fixes ou non, la notion de chirurgie orthognatique et les tares associées éventuelles (diabète...).

Les traitements en cours, en particulier la prise d'anticoagulants, les allergies éventuelles et le statut vaccinal antitétanique doivent être connus.

Examen clinique [1, 3, 4, 6, 7]

Quels que soient l'aspect clinique d'un traumatisé maxillofacial et son mode d'admission (patient adressé par le Service d'aide médicale urgente ou venu de lui-même), l'examen clinique doit toujours être complet et méthodique, réalisé appareil par appareil, à la recherche de lésions associées cranioencéphaliques, rachidiennes, viscérales (thoracique, abdominale ou pelvienne) ou squelettiques (Figure 7).

Ainsi, l'examen clinique du traumatisé facial préalablement mis en confiance est pratiqué sur un patient stabilisé par les premières mesures de réanimation d'urgence, vérifiées et complétées en fonction des constantes vitales.

L'examen est successivement local, régional puis général, après avoir éliminé en priorité une lésion du rachis cervical.

Examen local : maxillofacial et stomatologique

L'examen local recherche les déformations caractéristiques visibles au stade initial mais rapidement masquées par l'oedème, parfois impressionnant, dans les heures qui suivent le traumatisme. L'examen clinique bien conduit doit être le plus précoce possible, réalisé de façon bilatérale et symétrique.

Examen exobuccal

Inspection

Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante (l'examinateur se plaçant en arrière) et à jour frisant, étage par étage : tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur dans un plan horizontal ; tiers médian et tiers latéraux dans un plan vertical, au repos et lors de la mimique (Figure 1). Elle permet de préciser :

 l'état des téguments à la recherche de plaies (de la simple plaie punctiforme à la plaie scalpante plus ou moins étendue), les morsures, les contusions, les ecchymoses ou hématomes en précisant leur siège (ecchymose bipalpébrale en lunettes surtout) (Figure 8) ;

 les déformations du massif facial et le point d'impact souvent rapidement masqués par l'oedème, à type d'asymétrie, de déviation de l'axe médian, d'enfoncement, ou bien au contraire de saillie d'un fragment osseux sous la peau orientant vers une fracture sous-jacente ;

 les écoulements de sang, salive ou de liquide céphalorachidien par les orifices naturels ou par une plaie :

 otorragie, épistaxis, saignements extériorisés par la bouche ou par une plaie ;

 les plaies du cuir chevelu, qui doivent à ce titre faire l'objet d'une attention spéciale compte tenu de leur caractère particulièrement hémorragique ; elles imposent une hémostase soigneuse, notamment avant l'évacuation du traumatisé maxillofacial vers l'échelon hospitalier parfois éloigné ;

 écoulement de salive par la bouche en cas d'incompétence salivaire labiomentonnière par plaie ou par attitude antalgique bouche entrouverte ;

 otorrhée, rhinorrhée et/ou écoulement de liquide incolore par une plaie frontale sus-orbitaire, témoins d'une brèche cérébroméningée. Il faut rappeler ici, l'intérêt du test de la compresse, pour les écoulements associant sang et liquide céphalorachidien (LCR).

Concernant les plaies, on note leur siège, taille et direction. En effet, certaines localisations ont valeur d'orientation : le nerf facial et ses branches de division pour les régions géniennes et parotidiennes, à savoir les branches temporofaciale et cervicofaciale et leurs rameaux, le canal de Sténon pour les plaies jugales et les voies lacrymales pour les plaies du tiers interne des paupières et de la région canthale interne (Figure 9). Il faut rappeler que toute plaie de la joue coupant la ligne tragus-aile du nez impose une exploration et une réparation chirurgicale immédiate, compte tenu des risques encourus pour le nerf facial, tout comme pour le canal salivaire, source d'infection, de fistules et d'orostomes.

On examine attentivement les bords libres et les lignes de jonction cutanéomuqueuses afin de déceler tout décalage disgracieux sur le plan cosmétique, mais également afin de préserver la fonction par une réparation chirurgicale adaptée : rôle de protection cornéenne pour les paupières supérieures, perméabilité nasale et rôle essentiel des lèvres dans la continence salivaire.

La fonction des muscles orbiculaire de l'oeil et orbiculaire de la bouche est ainsi systématiquement testée lors de l'examen afin de rechercher toute rupture partielle ou complète.

Les autres caractéristiques des plaies doivent être mentionnées :

 leur nombre, unique ou multiple en cas de polycriblage ;

 la profondeur : superficielle à type de dermabrasion, ou profonde pouvant réaliser de vastes délabrements avec des os exposés, en particulier dans les traumatismes par armes à feu ou lors des chutes d'un lieu élevé (Figure 10, Figure 11, Figure 12) ;

 l'existence ou non d'une perte de substance cutanée, muqueuse ou musculaire avec des berges régulières ou contuses, voire déchiquetées en cas d'arrachements traumatiques partiels ou complets ;

 le degré de souillure : toute plaie est par définition contaminée par les projectiles, débris telluriques, vestimentaires, goudron et corps étrangers. Ceux-ci peuvent être à l'origine de complications précoces septiques ou tardives par tatouage. Par ailleurs, la contamination peut également provenir directement de la cavité buccale lorsqu'elle communique avec la plaie.

Un examen clinique attentif est le préalable fondamental au parage certes économe mais complet avec brossage et excision de tous les corps étrangers inclus, sous peine d'interventions réparatrices secondaires itératives et de séquelles esthétiques [8].

Concernant les brûlures de la face d'origine thermique, électrique, chimique ou par irradiations, on précise les facteurs de gravité : âge, localisation, surface et profondeur. Elles mettent en jeu le pronostic vital à court terme par l'oedème des voies aérodigestives supérieures souvent associé à une inhalation de produits toxiques altérant la physiologie de l'arbre bronchopulmonaire, mais également le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes par leurs lourdes séquelles. Elles peuvent en effet être responsables :

 pour les globes oculaires, d'ectropion ou d'inocclusion palpébrale, source de complications ulcératives cornéennes et infectieuses imposant la réparation de la paupière supérieure ainsi que la protection et la surveillance du globe oculaire ;

 de microstomie par rétraction commissurale ;

 de sténose du conduit auditif externe ;

 de rétraction des orifices narinaires imposant l'utilisation de conformateurs [5, 9].

L'étude de la motricité faciale avec contrôle de l'intégrité de la septième paire crânienne complète l'inspection par l'examen de la mimique.

On demande au patient de :

 froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal ;

 fermer les yeux : muscle orbiculaire des paupières ;

 souffler : muscle buccinateur ;

 siffler : muscle orbiculaire des lèvres ;

 sourire : muscles petit et grand zygomatiques.

On rappelle pour mémoire que le muscle releveur de la paupière supérieure est innervé par la troisième paire crânienne et les muscles masticateurs (muscles ptérygoïdien médial et latéral, masséter et temporal) par le nerf trijumeau ou cinquième paire crânienne.

La paralysie faciale périphérique post-traumatique par atteinte du tronc du facial en cas de plaie jugale ou parotidienne, ou de fracture du rocher, entraîne ainsi une disparition de la motricité de toute une hémiface avec :

 effacement des rides et du sillon nasogénien ;

 inocclusion palpébrale, source d'ulcérations cornéennes et de complications oculaires ;

 signe de Charles Bell : à la fermeture des paupières, l'oeil ascensionne en haut et en dehors du côté paralysé ;

 signe du peaucier du cou : la bouche est attirée du côté sain avec contraction du muscle platysma lors de l'ouverture contrariée de la cavité buccale.

Palpation

Elle doit être douce, bilatérale et symétrique, avec les deux mains réchauffées, protégées par des gants en cas de plaie, en utilisant les pulpes du pouce et de l'index.

Elle permet de rechercher :

 la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l'oedème dépressible ;

 un point douloureux électif, un décalage, un enfoncement ou une mobilité anormale, témoins d'une fracture sous-jacente déplacée ou non ;

 des manoeuvres dynamiques spécifiques :

 palpation des condyles en avant du conduit auditif externe lors des mouvements d'ouverture-fermeture de la bouche et de propulsion-diduction pour vérifier l'absence de douleurs et la persistance de la mobilité condylienne (Figure 13) ;

 recherche d'une mobilité des os propres du nez : le front étant immobilisé par la paume d'une main, l'examinateur tente de déplacer la pyramide nasale dans le sens transversal à l'aide du pouce et de l'index de l'autre main (Figure 14) ;

 recherche d'une douleur provoquée à distance du point d'appui orientant vers une fracture localisée à ce niveau : fracture de l'angle mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression antéropostérieure sur le menton, fracture de la symphyse mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression transversale sur les angles mandibulaires (Figure 15).

 un emphysème sous-cutané, en particulier orbitaire, orientant vers une fracture du plancher de l'orbite (communication orbitonasale). Le patient doit être informé sur la nécessité d'éviter tout mouchage !

 des zones d'hypoesthésie ou d'anesthésie dans les territoires cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V) (Figure 16A) : région labiomentonière innervée par le nerf alvéolaire inférieur (V3) (Figure 16B), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure pour le nerf infraorbitaire (V2) (Figure 16C) et région suprasourcillière pour le nerf supraorbitaire (V1) (Figure 16D).

L'examen de la sensibilité et de la motricité faciale, hormis sa valeur diagnostique, présente un intérêt médico-légal certain, notamment en cas d'intervention chirurgicale.

La palpation concerne successivement (Figure 17) :

 le front ;

 le cadre orbitaire ;

 la pyramide nasale : suture nasofrontale, arête nasale et faces latérales, branches nasomaxillaires ;

 le zygoma et l'arcade zygomatique ;

 le bord basilaire de la mandibule, angles et branches montantes ;

 le conduit auditif externe et les condyles palpés en région prétragienne (Figure 13, Figure 17).

Examen endobuccal

Bouche fermée-lèvres écartées : étude de l'articulé dentaire en occlusion (Figure 18)

En théorie, le rayon de courbure du maxillaire supérieur est plus important que celui du maxillaire inférieur. Les points interincisifs supérieur et inférieur sont alignés dans le plan vertical et l'axe de la canine supérieure passe en arrière de celui de la canine inférieure. Les troubles de l'articulé dentaire post-traumatiques, témoins d'une fracture sous-jacente, doivent être analysés dans les trois plans de l'espace. Ils orientent vers un foyer de fracture avec déplacement : transversal avec décalage, vertical avec béance, ou contact prématuré et antéropostérieur avec aspect de faux prognathisme mandibulaire.

Bouche ouverte

À l'inspection, on note :

 l'étude de la cinétique mandibulaire (Figure 19) : mobilité spontanée, ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite et gauche limitée voire impossible en cas de fracture, en particulier de siège temporomandibulaire ;

 l'amplitude de l'ouverture buccale limitée en cas de fracture ou de contusion des muscles masticateurs ;

 l'état des muqueuses : la présence d'ecchymoses, d'hématomes, de plaies muqueuses ou de morsures avec saignement muqueux ou non ;

 l'état dentaire : nombre de dents (Figure 20), prothèses, appareillages, hygiène buccodentaire, parodontopathie associée.

La palpation endobuccale complète l'examen. Elle retrouve une douleur exquise localisée en regard d'un foyer de fracture, ainsi qu'un déplacement avec articulé déformé en cas de fracture alvéolodentaire. La mobilité du foyer de fracture est également notée avec recherche :

 d'une disjonction craniofaciale avec mobilité anormale du maxillaire supérieur dans le sens transversal, vertical et/ou antéropostérieur ; le front immobilisé par la paume d'une main, le pouce et l'index, l'examinateur recherche une mobilité antéropostérieure, verticale ou transversale des structures osseuses de l'étage moyen de la base du crâne en maintenant l'arcade dentaire supérieure entre pouce et index (Figure 21) ;

 recherche d'une fracture de la mandibule en tenant chaque hémi-mandibule entre pouce et index en leur imposant des mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical (Figure 22).

L'intégrité, la mobilité ainsi que la vitalité de chaque dent doivent être systématiquement recherchées et notées lors du certificat médical initial, notamment pour faciliter la réparation du dommage corporel subi et l'indemnisation de la victime. La prise de photographies pré- et postopératoires avec plusieurs incidences et si possible toujours les mêmes (de face, de profil, en vue plongeante, de trois quarts et bouche ouverte) complètent habilement l'examen clinique et fournissent des données de référence utiles pour la prise en charge ultérieure. Il en est de même de la confection de modèles d'étude des arcades dentaires en plâtre ou moulages réalisés chaque fois que nécessaire.

Examen régional

Examen ophtalmologique [2, 10, 11]

Un examen de base doit pouvoir être réalisé par tout praticien susceptible de prendre en charge un traumatisé facial. Il doit permettre de suspecter une plaie ou une contusion grave, relevant alors d'une consultation spécialisée, voire d'un geste en urgence. En effet, selon les séries, entre 4 et 50 % des traumatisés faciaux présentent des lésions oculaires de gravité variable [2]. L'examen clinique bilatéral et symétrique doit être méthodique et effectué plan par plan, avec successivement le cadre orbitaire, les paupières et l'appareil lacrymal, l'oculomotricité et le globe oculaire.

Cadre orbitaire

La palpation douce permet de rechercher des points douloureux électifs et des déformations avec marches d'escalier en regard des foyers de fracture. Ceux-ci siègent le plus souvent sur les sutures frontozygomatiques, zygomaticomaxillaires et frontomalaires.

Paupières et appareil lacrymal

On note l'orientation, les dimensions, la position et la symétrie des fentes palpébrales à la recherche d'une dystopie canthale, notamment d'un épicanthus par déformation du canthus interne ou d'un ptosis. La distance intercanthale doit être précisée.

Un élargissement de la distance intercanthale (en moyenne de 33 mm) ou un rapport distance interpupillaire sur distance intercanthale inférieur à deux évoquent fortement un télécanthus post-traumatique (Figure 23). Ce télécanthus post-traumatique est souvent associé à un traumatisme sévère, avec notamment les fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Il donne un aspect de fente palpébrale raccourcie avec pseudoptôsis.

Les dystopies canthales correspondent à une anomalie de positionnement du canthus interne ou externe, secondaires à une section ou à une désinsertion des tendons palpébraux médial et latéral, ou à une fracture déplacée du cadre orbitaire. Le ptôsis post-traumatique entraîne une asymétrie palpébrale supérieure par lésion du muscle releveur de la paupière supérieure ou de son aponévrose (rupture, désinsertion, plaie horizontale de la paupière supérieure ou incarcération dans une fracture du toit de l'orbite).

Les plaies siégeant au tiers interne des paupières et dans la région canthale interne doivent faire évoquer une lésion des voies lacrymales, en particulier des canalicules. Elles imposent une exploration et une réparation chirurgicale sous peine de larmoiements séquellaires par interruption traumatique des voies excrétrices. De même, le canal lacrymonasal, dont le trajet est intraosseux, est particulièrement vulnérable en cas de fractures type CNEMFO, ou Le Fort II ou III.

La présence ou non du pli palpébral et sa hauteur sont notées, de même que la fonction du muscle orbiculaire des paupières est évaluée lors de l'occlusion palpébrale.

Globe oculaire

L'étude du globe oculaire comporte un bilan anatomique, un bilan fonctionnel et un bilan clinique.

Bilan anatomique

L'examen statique permet de rechercher un déplacement du globe oculaire vertical, latéral ou antéropostérieur, avec exophtalmie, enophtalmie ou perte de parallélisme des globes oculaires. Ainsi, les fractures avec communication orbitosinusienne peuvent s'accompagner d'un emphysème orbitaire avec augmentation de l'exophtalmie lors du mouchage.

L'examen dynamique permet d'étudier la motricité du globe oculaire. La motricité oculaire intrinsèque est mise en évidence par l'étude des réflexes photomoteurs direct et consensuel. La motricité oculaire extrinsèque est pour sa part assurée par six muscles oculomoteurs : les muscles obliques supérieur et inférieur ; les muscles droits supérieur, inférieur, médial et latéral innervés par les trois nerfs crâniens oculomoteurs :

 les muscles oblique inférieur, droits supérieur, médial et inférieur sont innervés par la troisième paire crânienne ou nerf moteur oculaire commun ;

 le muscle oblique supérieur qui porte le regard en bas et en dedans est innervé par la quatrième paire crânienne, le nerf trochléaire ou pathétique ;

 le muscle droit latéral, qui porte le regard en dehors, est innervé par la sixième paire crânienne, le nerf abducens ou moteur oculaire externe.

Le nerf facial est lui responsable du clignement par contraction de l'orbiculaire des paupières. L'étude de la motricité extrinsèque s'effectue oeil par oeil, puis en vision binoculaire en demandant au patient de suivre le doigt de l'examinateur ou la pointe d'un stylo dans les neuf positions du regard (Figure 24).

On recherche une limitation de mobilité le plus souvent verticale dans le regard vers le haut ou vers le bas, ou une déviation des globes oculaires. Les paralysies oculomotrices se traduisent ainsi par une diplopie, le patient ayant la sensation désagréable de voir double un objet fixé unique. Le test de Hess Lancaster (test aux verres rouge et vert) permet de préciser l'oeil et les muscles atteints par le déficit, son degré de gravité et de suivre l'évolution sur un graphique. Le test de duction forcée permet de mettre en évidence une limitation de mobilité du globe oculaire par incarcération musculaire. Il est réalisé sous anesthésie locale ou mieux sous anesthésie générale, à l'aide d'une pince avec griffes, en exerçant une traction sur l'insertion du muscle droit inférieur dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. Le test doit être impérativement bilatéral et comparatif pour permettre de conclure (Figure 25). L'examen clinique permet également une orientation diagnostique du siège lésionnel. L'atteinte de la troisième paire crânienne en regard de la fissure orbitaire supérieure, dite syndrome de la fente sphénoïdale, entraîne ainsi une ophtalmoplégie complète par atteinte des trois nerfs crâniens oculomoteurs, associée à un ptôsis et à une mydriase avec réflexe photomoteur consensuel aboli.

Bilan fonctionnel

La mesure de l'acuité visuelle est effectuée grossièrement pour chaque oeil de près et de loin en demandant au patient de compter les doigts de l'examinateur. On quantifie ainsi une baisse de l'acuité visuelle, une cécité ou une asymétrie droite-gauche. L'acuité visuelle correspond à la vision centrale discriminative.

L'étude du champ visuel temporal, nasal, supérieur et inférieur à la recherche d'un scotome est réalisée en demandant au patient, l'oeil immobile, de fixer un point. L'examen du champ visuel peut également orienter vers une lésion craniocérébrale associée, avec une hémianopsie bitemporale dans les lésions du chiasma optique et une hémianopsie latérale homonyme dans les lésions rétrochiasmatiques.

Bilan clinique

L'analyse du globe oculaire, rôle du spécialiste, concerne successivement :

 la conjonctive, à la recherche d'une hémorragie ou d'un chémosis sous-conjonctival ; d'apparition immédiate après le traumatisme, ils orientent vers une contusion, voire une perforation du globe oculaire ; d'apparition retardée, 2 à 3 jours après le traumatisme, siégeant dans les culs-de-sac conjonctivaux inférieurs, l'hémorragie oriente vers une fracture de l'étage antérieur de la base du crâne ; le plus souvent, il s'y associe des ecchymoses palpébrales inférieures en lunettes ; l'examen du globe oculaire peut être facilité par l'utilisation d'un écarteur autostatique de Desmarres (blépharostat) permettant de relever les paupières, au besoin après instillation d'un collyre anesthésique type Novésine® ;

 la cornée : clarté, courbure, plaies ;

 la chambre antérieure : profondeur, largeur et siège d'un épanchement sanguin ;

 l'iris, déplacé ou déformé avec aspect d'iridodialyse par désinsertion de la racine de l'iris ou mydriase définitive par rupture du sphincter ;

 la pupille, dont on précise le caractère symétrique et la réactivité ou non lors du réflexe photomoteur direct ou consensuel ;

 la clarté des milieux et le tonus oculaire par un toucher digital doux en l'absence de signes évocateurs de perforation.

À l'issue de l'examen, plusieurs tableaux cliniques peuvent être décrits. La luxation antérieure ou postérieure du globe oculaire peut réaliser au maximum une véritable énucléation. Les contusions ouvertes du globe oculaire, du segment antérieur (rupture au limbe sclérocornéen) ou postérieur (rupture autour de la papille) sont caractérisées par une perte plus ou moins complète de l'acuité visuelle d'un oeil avec un globe oculaire mou rempli de sang. Les plaies du globe oculaire plus ou moins évidentes doivent être suspectées face à un trouble fonctionnel oculaire associé à une hémorragie sous-conjonctivale, une hémorragie de la chambre antérieure, voire une hypotonie du globe ; outre le risque septique qui caractérise ces plaies, la présence de corps étrangers intraoculaires, en particulier métalliques, doit être systématiquement évoquée et documentée par des clichés radiographiques centrés sur les orbites ; ces corps étrangers métalliques sont en effet à l'origine de métalloses (sidérose avec les particules de fer, chalcose avec le cuivre), sources de taies cornéennes et de cataractes responsables de séquelles fonctionnelles, et d'intoxication rétinienne. Les contusions du nerf optique entraînent une cécité plus ou moins complète avec mydriase aréflexique. Le réflexe photomoteur direct est aboli mais le réflexe photomoteur consensuel est conservé par intégrité de la troisième paire crânienne, avec un fond d'oeil normal. Au plan physiopathologique, elles peuvent correspondre à deux grands tableaux : la section physiologique du nerf optique caractérisé par l'absence d'intervalle libre entre traumatisme et perte de l'acuité visuelle, peu accessible à un traitement ; la compression du nerf optique avec notion d'intervalle libre accessible à un geste chirurgical de décompression en urgence par voie trans-ethmoïdo-sphénoïdale (évacuation d'un hématome rétro-orbitaire, d'un emphysème ou d'un corps étranger).

Le cas particulier des brûlures oculaires par agent physique ou chimique relève du spécialiste.

Les plaies et contusions du globe oculaire doivent être systématiquement évoquées et imposent une prise en charge spécialisée si possible dans les 6 premières heures pour préserver le pronostic fonctionnel. Le traitement est dans la mesure du possible conservateur en évitant toute énucléation en urgence.

Examen otorhinologique

Il comporte également un bilan anatomique et fonctionnel.

Bilan anatomique

Examen exocavitaire

Il recherche :

 un écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles (otorragies témoins d'une fracture du condyle mandibulaire ou d'une fracture du rocher, rhinorrhée associée à une brèche ostéoméningée, voire un othématome post-traumatique) ; les fractures du rocher, parfois associées dans la traumatologie craniofaciale, comportent trois risques évolutifs : surdité, paralysie faciale et fistule de LCR ;

 des plaies cutanées ou muqueuses dont on doit préciser les caractéristiques ;

 les amputations traumatiques partielles ou totales du nez ou du pavillon de l'oreille dont les fragments auront été conservés au froid en vue d'une réimplantation microchirurgicale même si le pronostic est réservé et les chances de succès réduites.

Examen endocavitaire

La rhinoscopie antérieure, réalisée à l'aide d'un spéculum et d'un miroir de Clar après évacuation douce des caillots, croûtes et corps étrangers par mouchage, compresses et utilisation d'un vasoconstricteur d'action locale (Xylocaïne® 5 % à la naphtazoline), permet la mise en évidence d'un écoulement (épistaxis, rhinorhée), d'un hématome septal, d'une déviation de la cloison nasale, voire d'une effraction muqueuse par un fragment osseux en cas de fracture ouverte avec son risque septique propre.

L'otoscopie recherche un écoulement, précise l'état du tympan normal ou lésé avec déchirure ou hémotympan, et l'état du conduit auditif externe : plaies, hématomes.

Bilan fonctionnel

Il complète l'examen, comportant une évaluation de l'olfaction (anosmie dans les fractures de la lame criblée de l'ethmoïde par lésion de la première paire de nerfs crâniens), et de l'audition : audiométrie pour confirmer ou non une hypoacousie ou une surdité.

Examen craniorachidien et neurologique [2]

Il complète l'examen régional. Le traumatisme facial peut en effet être associé à un traumatisme crânien dans 20 % des cas, réalisant ainsi un traumatisme craniofacial. L'examen clinique vise à évaluer l'état de conscience (profondeur d'un coma) et à rechercher des signes de localisation traumatiques ou neurologiques. L'évolutivité des lésions impose une surveillance attentive en renouvelant régulièrement l'examen clinique afin de dépister toute aggravation ou modification neurologique. L'état de conscience est évalué et chiffré de 1 à 15 selon l'échelle de Glasgow établie par Teasdale et Jennet (Glasgow coma scale).

Le score de Glasgow est complété au besoin par l'étude des réflexes du tronc cérébral qui ont une valeur localisatrice pronostique. Ils permettent d'évaluer plus précisément la profondeur d'une souffrance cérébrale : échelle de Liège. Au préalable, on doit bien entendu s'assurer de l'absence de lésions du rachis cervical et de lésions du globe oculaire. Ce sont des réflexes primaires.

Les signes de localisation traumatique (plaies du cuir chevelu, otorrhée, rhinorrhée, plaies craniocérébrales) ou neurologiques (étude des paires crâniennes, réflexes ostéotendineux, motricité, sensibilité des quatre membres) complètent l'examen, de même que l'examen du rachis cervical à la recherche d'une fracture associée. Réalisé conjointement avec les mesures de réanimation, l'examen tomodensitométrique cérébral permet de préciser les lésions cranioencéphaliques. L'indication opératoire est posée en urgence en cas d'apparition ou d'aggravation de signes de localisation préexistants orientant vers un hématome extradural ou un hématome sous-dural aigu évolutif, ou en présence de plaies craniocérébrales pénétrantes compte tenu du risque infectieux (méningite post-traumatique précoce ou tardive).

Dans les autres cas, l'indication opératoire peut être différée avec prise en charge chirurgicale conjointe à plusieurs équipes ou non. L'évolution des traumatismes craniofaciaux avec fracture de l'étage antérieur de la base du crâne est dominée par le risque de brèche ostéoméningée (de 9 à 46 % des cas), elle-même source de rhinorrhée par fistule de LCR dans 40 % des cas. Le risque de brèche ostéoméningée et de rhinorrhée est plus marqué pour les traumatismes craniofaciaux de type III (traumatisme de la voûte crânienne irradié à la base) et de type IV (association des types III et II : traumatisme du tiers médian de la face) selon la classification de Fain et Péri [12, 13, 14].

Examen général

L'examen clinique est par ailleurs complet, appareil par appareil (thorax, abdomen, pelvis, appareil locomoteur), à la recherche de lésions associées qui peuvent conditionner elles aussi le pronostic vital et la prise en charge ultérieure.

L'examen clinique est volontiers pluridisciplinaire afin de définir le bilan lésionnel et la conduite à tenir, en particulier la chronologie de la prise en charge chirurgicale.

Au terme du bilan clinique, plusieurs cas de figures peuvent se présenter :

 les polytraumatismes avec instabilité hémodynamique, qui imposent le maintien des fonctions vitales par des mesures de réanimation d'urgence, voire une chirurgie de sauvetage : tamponnade par plaie du coeur ou pneumothorax suffocant par exemple. Le bilan radiologique complémentaire et la prise en charge des lésions maxillofaciales est effectué dans un deuxième temps après traitement des lésions viscérales ;

 les polytraumatismes avec stabilité hémodynamique, qui autorisent la réalisation d'un bilan complémentaire ; la tomodensitométrie sans injection de produit de contraste est alors l'examen de choix ; elle permet au cours d'une même acquisition d'effectuer un bilan craniorachidien, maxillofacial, thoracique, abdominal, pelvien et de l'appareil locomoteur avec l'intérêt d'une reconstruction tridimensionnelle afin d'apprécier les déplacements de foyers de fractures et leur importance dans l'espace ;

 les traumatismes craniofaciaux (20 %) [2] où l'urgence est neurochirurgicale et ophtalmologique ;

 les traumatismes faciaux isolés (74 %) [2] : les gros fracas liés à un traumatisme violent à haute énergie cinétique (chute d'un lieu élevé, accident de la voie publique avec décélération brutale voire éjection du véhicule) sont explorés idéalement par le scanner ; les traumatismes simples relèvent pour leur part de la radiologie conventionnelle éventuellement complétée par un bilan tomodensitométrique.

Dans tous les cas, la priorité doit être donnée aux urgences vitales : craniorachidiennes, thoraciques, abdominales et aux urgences fonctionnelles ophtalmologiques.

Dans le cadre d'un polytraumatisme, la prise en charge des atteintes maxillofaciales est dans l'idéal intégrée dans un schéma thérapeutique pluridisciplinaire et hiérarchisé mais, dans tous les cas, après un bilan radiologique de qualité réalisé sur un patient non agité permettant une analyse précise des fractures et des lésions associées. Toute précipitation ou imperfection est en effet susceptible de compromettre le pronostic fonctionnel ultérieur. Il n'y a pas d'urgence à opérer un traumatisme facial, sauf en cas d'associations lésionnelles viscérales, craniorachidiennes ou ophtalmologiques, ou lors de mise en jeu du pronostic vital devant un tableau clinique asphyxique ou hémorragique.

Les points essentiels à retenir de l'examen d'un traumatisé facial sont présentés dans le Tableau 1.

Examens radiologiques [4, 15, 16, 17, 18, 19, 20]

Tomodensitométrie [19, 20, 21, 22, 23, 24]

La tomodensitométrie a pris une place prépondérante dans le bilan lésionnel des traumatismes dento-maxillo-faciaux et craniofaciaux au cours des 10 dernières années. Elle peut être réalisée soit d'emblée face à un choc violent ou chez un polytraumatisé, soit en complément d'un bilan radiographique standard. Pour les traumatisés crâniens avec commotion cérébrale et/ou lacérations faciales multiples, la réalisation conjointe d'un scanner cérébral et d'un scanner du massif facial permet de rechercher des fractures associées. La réalisation de coupes coronales passant par l'orbite est indiquée pour les traumatismes crâniens avec symptomatologie évocatrice de fractures du cadre orbitaire ou avec un simple blépharohématome isolé, afin de repérer des fractures des parois de l'orbite, volontiers inaperçues (respectivement 19,7 % et 58,3 % de fractures associées d'après une étude récente) [19].

La stabilité hémodynamique et l'absence d'agitation du patient conditionnent la réalisation pratique de l'examen qui permet d'effectuer un bilan lésionnel complet : cranioencéphalique, rachidien, thoracique, abdominal, pelvien mais également locomoteur. L'exploration du rachis cervical doit être systématique en cas de traumatisme crânien et chez les polytraumatisés afin d'éliminer des lésions associées.

Le scanner hélicoïdal, ou tomodensitométrie à acquisition spiralée, permet grâce à sa rapidité d'acquisition d'obtenir des images de bonne qualité et d'effectuer des reconstructions multiplans bi- et tridimensionnelles. Il facilite l'analyse des traits de fracture et des déplacements, notamment dans les fractures complexes comminutives du massif facial et de la base du crâne : fractures disjonctions craniofaciales type Le Fort, fractures complexes de l'articulation temporomandibulaire, fractures de la portion dentée des maxillaires, et étude des lésions du cadre orbitaire et des parois. Le scanner avec reconstruction 3D surfacique présente un intérêt à la fois au stade initial et au stade des séquelles, pour analyser les déplacements osseux notamment dans les formes complexes, mais également dans un but pédagogique (Figure 26). Il donne une représentation précise des structures anatomiques (os et parties molles) et facilite le diagnostic préopératoire, la planification de l'intervention, voire la réalisation de modèles 3D pour la chirurgie reconstructrice des defects osseux. Il permet également de rechercher et de localiser des complications :

 orbitaires (incarcération musculaire dans un foyer de fracture, hématome intra- ou rétro-orbitaire, lésions de l'apex, présence de corps étrangers intraoculaires, recherche de signes de compression du nerf optique) ;

 neurologiques (contusions, hématomes, voire brèche ostéoméningée avec son risque infectieux secondaire en cas de fractures de l'étage antérieur de la base du crâne : paroi postérieure des sinus frontaux, lame criblée de l'ethmoïde) ; l'anamnèse et la prise en compte des signes cliniques d'appel (nausées, vomissements...) sont les meilleurs critères pour détecter les patients à risque d'hématomes intracrâniens, relevant d'une indication chirurgicale [21].

Sur le plan technique, l'examen tomodensitométrique comporte des coupes axiales et coronales réalisées en fenêtres osseuses et éventuellement parenchymateuses pour préciser certaines localisations, notamment orbitaires. Les coupes coronales sont soit directes, soit obtenues après reconstruction 2D à partir de l'acquisition axiale en fonction de l'état clinique du patient et de la possibilité ou non de le mobiliser (polytraumatisme, suspicion de lésions du rachis cervical). Les progrès considérables de l'informatique et des capacités de traitement de l'image permettent des reconstructions multiples avec coupes frontales et sagittales, même si leur réalisation directe n'est pas possible. Ils permettent également de s'affranchir d'artefacts tels que ceux engendrés par les prothèses dentaires dans les coupes coronales directes.

Clichés radiographiques standards

À défaut de tomodensitométrie, les traumatismes faciaux isolés ou localisés peuvent être analysés à l'aide de radiographies standards.

De nombreuses incidences sont disponibles en fonction des orientations de l'examen clinique, avec leurs limites pratiques de réalisation que nous allons repréciser. Les incidences réalisées en position debout sont bien entendu préférables pour visualiser un éventuel niveau hydroaérien, d'hémosinus par exemple. Celles le plus fréquemment demandées sont :

 un cliché de profil strict du crâne et de la face ;

 pour le tiers supérieur de la face, une incidence face haute : « incidence nez-front-plaque » ;

 pour le tiers moyen et tiers inférieur, une incidence de Waters ou de Blondeau : « incidence menton-plaque » ;

 pour le tiers inférieur, une orthopantomographie (radiographie panoramique uniquement réalisable debout ou en position assise sous réserve d'un fauteuil adapté), une incidence face basse ou des clichés de défilé maxillaire.

L'incidence de face du crâne a peu d'intérêt pour la traumatologie faciale du fait de nombreuses superpositions.

Un bilan complémentaire peut être réalisé dans un deuxième temps, en fonction de l'orientation clinique et des résultats du bilan de débrouillage :

 pour le cadre orbitaire, des incidences des cadres orbitaires ; la recherche de corps étrangers dans la chambre antérieure de l'oeil est possible par des radiographies de face, de profil et selon la technique de Vogt en utilisant des films dentaires ;

 pour l'os zygomatique, des clichés centrés, et pour les arcades zygomatiques, des incidences de Hirtz latéralisées en l'absence de lésion du rachis cervical ;

 pour la pyramide nasale, une incidence des os propres du nez de profil ;

 pour la région alvéolodentaire, les clichés occlusaux intrabuccaux sont peu utilisés en pratique (incidence occlusale dite du « mordu ») (Figure 27) ; de la même manière, les incidences rétroalvéolaires qui nécessitent l'emploi d'un appareillage de radiographie dentaire sont d'un apport intéressant pour préciser les lésions alvéolodentaires quand le patient peut ouvrir la bouche (Figure 28) ; souvent, plusieurs clichés sont nécessaires, notamment pour la mise en évidence des fractures radiculaires ;

 pour les condyles mandibulaires, on dispose également des incidences antéropostérieure de Worms-Bretton, transorbitaire de Zimmer ou incidence de Schuller modifiée (condyles et articulations temporomandibulaires de profil).

Les incidences verticales de Hirtz sont contre-indiquées en cas de suspicion de lésions du rachis cervical et sont actuellement remplacées par la tomodensitométrie.

La technique radiologique comprend l'installation du patient, l'incidence et les critères de qualité des clichés, qui méritent d'être précisés ou rappelés pour le moins pour les clichés de débrouillage. Toutes les infrastructures hospitalières ne disposent pas d'un radiologue physiquement présent 24 heures sur 24. Le spécialiste qui prend en charge un traumatisé facial doit pouvoir orienter et juger par lui-même du bilan radiologique réalisé. Ainsi, certaines incidences sont réalisables uniquement en position assise, voire en hyperextension. Elles sont donc contre-indiquées chez un traumatisé facial inconscient ou dans un contexte de polytraumatisme.

Une incidence radiologique se définit par le point de centrage du rayon directeur et par l'angulation de ce rayon par rapport à deux plans de référence perpendiculaires (Figure 29) : le plan orbitoméatal passant par les canthus externes des orbites et l'orifice du conduit auditif externe (plan presque confondu avec le plan nasion - limite supérieure des tragus) et le plan sagittal médian, ou plan de symétrie de la face et du crâne.

Incidence de profil du crâne et de la face, voire téléradiographies (Figure 30, Figure 31)

Le patient est installé en position assise ou en décubitus dorsal, le plan sagittal médian parallèle au plan du film avec un rayon directeur horizontal centré à 3 cm au-dessus des tragus.

Les critères de qualité sont la superposition droite et gauche des parois orbitaires supérieures, des grandes ailes du sphénoïde et des conduits auditifs externes.

Le cliché de profil permet d'étudier à la fois les trois étages de la face et le crâne, en particulier un recul du massif facial, l'état de la voûte frontale et du sinus frontal, les os propres du nez à un moindre degré.

Incidence face haute (ou incidence nez - front - plaque, incidence des cadres orbitaires) (Figure 32)

Le patient est installé en position assise ou en procubitus, ce qui n'est donc pas réalisable en cas de suspicion de lésions du rachis cervical, avec un appui nez-front-plaque parfaitement centré, le plan sagittal médian strictement perpendiculaire au plan du film. Le rayon directeur postéroantérieur est centré sur le nasion et forme un angle de − 25° avec le plan orbitoméatal. Les critères de qualité sont des fentes sphénoïdales passant par les orbites, le bord supérieur des rochers se projetant à la partie inférieure des orbites et la distance processus orbitaire du malaire-table interne de la voûte crânienne identique des deux côtés.

L'incidence face haute permet d'étudier les orbites et le massif facial supérieur : sinus frontaux, cellules ethmoïdales, mais également les sinus maxillaires, les fosses nasales, la mandibule (symphyse et branches montantes).

Incidences de Waters et de Blondeau (Figure 33)

Le patient est installé en position assise tête défléchie, ce qui est donc possible uniquement en cas de certitude d'absence de lésion du rachis cervical, avec un appui menton-plaque, le plan sagittal médian strictement perpendiculaire au plan de la cassette. Le rayon directeur horizontal postéroantérieur est centré à la base du nez, formant avec le plan orbitoméatal un angle de - 50° pour l'incidence de Blondeau et - 60 ° pour l'incidence de Waters. L'incidence de Waters est souvent préférée pour le bilan d'un traumatisme facial. Les critères de qualité sont l'équidistance malaire - voûte temporale et la projection des rochers au-dessous des sinus maxillaires.

Les incidences de Waters et de Blondeau permettent d'analyser les étages moyen et inférieur de la face : cadre orbitaire, plancher des sinus frontaux, os malaire, sinus maxillaire, pyramide nasale (auvent et cloison nasale), condyles, processus coronoïdes et rebord basilaire de la mandibule. L'analyse des clichés radiologiques est facilitée par l'utilisation des lignes de lecture décrites par Mac Gregor et Campbell (Figure 34).

Incidence face basse (sous-occipito-frontale) (Figure 35)

Le patient est installé en position assise ou en procubitus, bouche ouverte, avec un appui nez-front-plaque, le plan sagittal médian strictement perpendiculaire au plan de la cassette. Le rayon directeur postéroantérieur est centré à quelques centimètres sous la protubérance occipitale externe formant un angle de + 15° à + 20° avec le plan orbitoméatal. Cette incidence donne une vue globale de la mandibule. Les critères de qualité sont la bonne visibilité de l'ensemble de la mandibule : branches horizontales et branches montantes, condyles et coronés.

Orthopantomographie ou radiographie panoramique (Figure 36)

Le patient est installé en position assise ou debout (donc radiographie non réalisable chez le polytraumatisé et en cas de suspicion de lésions du rachis cervical), avec utilisation d'un appareillage spécifique. Les critères de qualité sont :

 pour la mandibule : sur le plan osseux, une bonne visibilité de la symphyse, des branches horizontales et montantes, des canaux alvéolaires inférieurs et des régions des condyles ; sur le plan dentaire, une bonne analyse de l'anatomie coronoradiculaire des organes dentaires ;

 pour le maxillaire : la visibilité de la partie inférieure des cavités aériques (fosses nasales et sinus maxillaires). Lorsqu'elle est réalisable, cette incidence permet d'étudier sur un même cliché l'ensemble de la mandibule, des portions dentées et les articulations temporomandibulaires avec cependant des déformations. C'est un excellent cliché de débrouillage.

Si la radiographie panoramique n'est pas utilisable, le bilan radiologique peut être complété par :

 les incidences obliques latérales appelées défilés maxillaires (Figure 37). Elles sont réalisables sur un patient assis, la branche horizontale de la mandibule parallèle au plan de la cassette. Le rayon directeur ascendant de 15° à 20 ° est centré sur la région sus-hyoïdienne et le milieu de la branche horizontale. Ces incidences peuvent également être réalisées sur un patient en décubitus latéral avec un rayon directeur vertical. Elles permettent d'analyser une hémimandibule, de la branche horizontale au condyle ;

 l'incidence dite du plus grand contour de Vaillant et Bonneau ;

 l'incidence de la symphyse étalée.

Les tomographies ne sont plus pratiquées, remplacées par la tomodensitométrie.

Imagerie par résonance magnétique

Elle complète les données de la tomodensitométrie pour l'étude des parties molles, notamment l'analyse du contenu de l'orbite (globe oculaire, muscles) et la recherche de lésions du nerf optique. Il s'agit d'un examen non invasif et non irradiant qui facilite également la recherche de lésions vasculaires post-traumatiques : fistule carotidocaverneuse et anévrisme (angiographie par résonance magnétique).

Autres explorations

Les voies lacrymales peuvent être explorées secondairement, en dehors du contexte d'urgence, par dacryocystographie éventuellement couplée à la tomodensitométrie, et le canal parotidien par sialographie après échec des classiques sondages et injections de produits colorés.

Angiographie

D'indication rare, elle présente un intérêt à la fois diagnostique pour le bilan de lésions vasculaires (fistule carotidocaverneuse, dissection dans les fractures irradiées au canal carotidien et au sinus caverneux) et thérapeutique. L'artériographie représente en effet une alternative thérapeutique à la ligature chirurgicale de l'artère carotide externe, dans les hémorragies post-traumatiques non contrôlées de l'extrémité céphalique, par les techniques d'embolisation vasculaire sélective (Figure 5).


Point fort
Que retenir du bilan radiologique d'un traumatisé facial ?

 Traumatismes à haute énergie cinétique, polytraumatisés, traumatisme crânien associé : bilan TDM craniofacial et du rachis avec recherche de lésions associées éventuelles... Des incidences standards ciblées peuvent être réalisées secondairement en fonction de l'orientation clinique.

 Traumatismes faciaux isolés ou localisés : clichés radiographiques standards.

Formes cliniques et classification topographique des traumatismes et fractures de la face [4, 6, 25, 26]

Une classification topographique des traumatismes et fractures de la face peut être proposée.

Lésions des parties molles

Les plaies et brûlures de la face ont été évoquées (cf. supra).


Point fort
Classification des traumatismes et fractures de la face

 Lésions des parties molles

 Traumatismes alvéolodentaires

 Contusions

 Subluxations

 Luxations

 Fractures dentaires (fractures coronaires parcellaires, avec ou sans atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l'apex)

 Fractures alvéolodentaires

 Traumatismes gingivomuqueux

 Traumatismes de l'étage inférieur de la face : mandibule et articulation temporomandibulaire

 Fractures de la portion dentée

 Fractures symphysaires et parasymphysaires

 Fractures de la branche horizontale

 Fractures de l'angle

 Fractures de la portion non dentée

 Branches montantes

 Condyles

 Coroné

 Luxations dynamiques de l'articulation temporomandibulaire

 Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures occlusofaciales

 Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort

 Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin

 Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III

 Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort III

 Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres

 Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales

 Fractures de l'arcade zygomatique et/ou du malaire

 Fractures du plancher orbitaire

 Traumatismes du tiers médian de la face : fractures centrofaciales

 Fractures de la pyramide nasale

 Dislocations orbitonasales

 Fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales

 Fractures de la paroi antérieure du sinus frontal

 Fractures du toit de l'orbite ou fractures orbitocrâniennes

Traumatismes alvéolodentaires [4]

Ils sont de gravité variable.

Contusion

Elle se caractérise par une sensibilité transitoire de la dent à la percussion ainsi qu'au froid, avec des clichés radiographiques normaux. L'évolution peut être défavorable et aboutir à une perte de la vitalité pulpaire.

Subluxation

La dent mobile et douloureuse après un choc direct est restée en place dans son alvéole. Les radiographies sont peu ou pas modifiées avec éventuellement un espace desmodontal élargi.

Luxation

Elle s'accompagne d'une avulsion de la dent avec alvéole déshabitée par rupture des moyens d'union. Elle touche surtout le maxillaire, et notamment les incisives centrales 11 et 21. Plusieurs types de mouvements sont possibles, à savoir : ingression, égression, vestibuloversion, linguo- ou palatoversion (Figure 38). La réimplantation d'une dent définitive est possible mais doit être effectuée sans délai après le traumatisme dans de bonnes conditions techniques.

Le pronostic reste cependant bien souvent défavorable à moyen terme.

Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires avec ou sans atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l'apex (Figure 38)

Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire

Ce sont des fractures asymptomatiques ou paucisymptomatiques limitées à l'émail ou à la dentine de bon pronostic.

Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire

Elles sont responsables de douleurs importantes du fait de l'ouverture de la chambre pulpaire et imposent coiffage pulpaire ou pulpectomie et traitement endodontique.

Fractures radiculaires

Le siège et la direction du trait sont importants à préciser car ils conditionnent pronostic et traitement. Les fractures à trait oblique ou vertical sont des fractures instables avec mobilité interfragmentaire lors de la mastication, d'où la nécessité de privilégier l'avulsion, à la différence des fractures à trait horizontal où l'avulsion n'est pas systématique selon la portion radiculaire concernée.

Fractures de l'apex

Elles sont traitées par résection apicale ou abstention thérapeutique et surveillance.

Dans tous les cas, et quelle que soit l'importance du traumatisme initial, une surveillance régulière de la vitalité dentaire doit être assurée au décours du traumatisme dentaire, compte tenu des risques évolutifs. La mortification pulpaire, avec lyse radiculaire secondaire et complications infectieuses, peut en effet survenir à tout moment, d'où la nécessité d'émettre systématiquement des réserves lors de la rédaction du certificat médical initial.

Fractures alvéolodentaires (Figure 39A)

Elles entraînent une mobilité de deux ou plusieurs dents par fracture associée de l'os alvéolaire de soutien concernant ainsi un bloc alvéolodentaire.

Traumatismes gingivomuqueux

Ils sont à type de plaies ou de contusions avec hématome sous-muqueux.

Traumatismes de l'étage inférieur de la face : mandibule et articulation temporomandibulaire [4]

Les fractures de la mandibule sont très fréquentes. Elles se divisent en fractures de la portion dentée (symphyse mandibulaire, branches horizontales et angles de la mandibule) et fractures de la portion non dentée (branches montantes, condyles, coronés) (Figure 39A).

Fractures de la portion dentée (corpus)

La portion dentée est caractérisée par l'existence de zones de faiblesse : canines, dents de sagesse et alvéoles qui représentent les sièges électifs de fractures. Sur le plan clinique, celles-ci sont caractérisées par l'existence :

 de points douloureux électifs en regard du ou des foyers de fracture ;

 de déformations avec perte de l'alignement dentaire et troubles de l'articulé, souvent dans les trois plans de l'espace par déplacement (chevauchement, décalage, angulation-rotation), secondairement masquées par l'oedème et les hématomes ;

 d'une mobilité anormale interfragmentaire.

Elles imposent une réduction parfaite pour restituer l'articulé dentaire antérieur et éviter des troubles occlusaux séquellaires avec retentissement éventuel sur la fonction temporomandibulaire. Il faut systématiquement préciser l'état de la denture avec son intérêt médico-légal et thérapeutique (possibilité de mise en place d'un blocage intermaxillaire) et rechercher une hypo- ou anesthésie labiomentonnière dentaire inférieure (V3), notamment dans les fractures siégeant entre épine de Spix et trou mentonnier. Tout déficit sensitif ou moteur doit en effet être mentionné sur le certificat médical initial et notifié au patient dans la mesure du possible avant tout geste chirurgical (valeur médico-légale).

Fractures symphysaires et parasymphysaires (Figure 39B, Figure 40)

Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. Le mécanisme peut être direct ou indirect après choc latéral sur la branche horizontale ou l'angle mandibulaire avec un trait de fracture médian ou paramédian, à direction verticale ou oblique. Un hématome pelvibuccal est quasi constant, avec un déplacement surtout marqué dans les fractures parasymphysaires. Le long fragment est attiré vers le bas sous l'action des muscles abaisseurs de la mandibule et le court fragment déplacé vers le haut sous l'action des muscles élévateurs. Les formes bilatérales entraînent un déplacement en bas et en arrière du fragment symphysaire détaché, avec risque de troubles asphyxiques dans des cas exceptionnels. Elle se caractérise cliniquement par une douleur en région symphysaire provoquée par une pression transversale sur les angles mandibulaires ou par une pression antéropostérieure sur la symphyse (Figure 15B). Il faut toujours penser à la classique association fracture symphysaire - fractures condyliennes, notamment devant une simple plaie du menton, en particulier chez l'enfant.

Fractures de la branche horizontale

Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir après choc direct ou indirect. La direction du trait de fracture conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de déplacement secondaire et la symptomatologie (Figure 41). Les fractures à trait vertical ou oblique en bas et en arrière sont instables. Le fragment postérieur est ascensionné sous l'action des muscles temporal, masséter et ptérygoïdien latéral, alors que l'action des muscles mylohyoïdien et géniohyoïdien tend à abaisser le fragment antérieur, créant une marche d'escalier. L'action musculaire est ainsi défavorable. Les fractures à trait oblique en bas et en avant sont à l'inverse peu ou pas déplacées, avec absence de décalage dans le plan vertical. La possibilité de fractures monocorticales sans déplacement, paucisymptomatiques, de diagnostic radiologique difficile, impose de savoir répéter les incidences radiologiques : orthopantomographie, défilé maxillaire, mais également clichés occlusaux et incidences rétroalvéolaires ; le trait de fracture étant alors plus facilement visible secondairement par déminéralisation osseuse (Figure 42).

Fractures de l'angle mandibulaire

Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de sagesse et une ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire. La douleur localisée en regard du foyer de fracture est réveillée lors de la pression antéropostérieure sur le menton (Figure 15A). Ces fractures sont souvent déplacées sous l'action des forces musculaires puissantes (muscles masticateurs).

Fractures de la portion non dentée (ramus)

Branches montantes

Ce sont des fractures peu fréquentes, localisées entre l'angle de la mandibule et l'échancrure sigmoïde, de deux types : verticales ou horizontales plus ou moins obliques. Elles entraînent une limitation douloureuse de l'ouverture buccale en cas de déplacement avec un contact molaire prématuré du côté fracturé et une béance controlatérale.

Condyles (Figure 43)

Il s'agit de fractures le plus souvent indirectes après un choc frontal sur la symphyse mandibulaire, ou associées à une fracture de la branche horizontale controlatérale. Elles siègent au-dessus d'une ligne oblique passant par l'échancrure sigmoïde. Sur le plan topographique, on distingue deux types de fractures : les fractures intra-articulaires (fractures condyliennes ou capitales et fractures sous-condyliennes hautes) et les fractures extra-articulaires (fractures sous-condyliennes basses siégeant à la base du col). L'association à une fracture de l'os tympanal doit être recherchée.

L'examen clinique peut retrouver :

 une ecchymose en regard du menton ;

 une douleur prétragienne élective au repos comme lors de la mobilisation, parfois accompagnée d'otorragies, pouvant faire suspecter une lésion du tympanal ; l'atteinte du nerf facial avec paralysie faciale périphérique est rarement observée ;

 en ce qui concerne la cinétique mandibulaire :

 une limitation douloureuse de l'ouverture buccale par trismus réactionnel ;

 en bouche fermée, des troubles de l'articulé dentaire avec un contact molaire prématuré du côté fracturé par ascension de la branche montante et une béance du côté sain ;

 en bouche ouverte, une latérodéviation de la ligne interincisive du côté atteint (on dit que « le menton regarde la lésion »), une limitation douloureuse de l'ouverture buccale avec diminution ou impossibilité de diduction et propulsion, et une absence de mobilité du ou des condyles fracturés lors des mouvements d'ouverture - fermeture buccale.

L'examen clinique et radiologique des régions condyliennes doit être tout particulièrement attentif en cas de chute sur le menton, notamment chez l'enfant, compte tenu des risques évolutifs des fractures condyliennes négligées. Elles peuvent en effet être à l'origine de constrictions permanentes des mâchoires d'origine musculaire et/ou articulaire évoluant vers l'ankylose avec dysfonctionnement majeur des articulations temporomandibulaires, et surtout de troubles de croissance de la mandibule par atteinte des cartilages, responsables de dysmorphoses dentomaxillaires.

Fractures du coroné

Ce sont des fractures peu fréquentes, rarement isolées, avec une symptomatologie clinique pauvre. Elles associent limitation douloureuse de l'ouverture buccale, tuméfaction localisée et parfois hématome sous-muqueux à l'examen endobuccal. Le diagnostic est essentiellement radiologique.

Luxations dynamiques de l'articulation temporomandibulaire

Les luxations vraies sont le plus souvent antérieures uni- ou bilatérales, survenant lors d'une ouverture forcée de la bouche (classique bâillement) ou après un traumatisme (coup de poing). Les formes médiales ou latérales sont associées à des fractures condyliennes, et les formes supérieures à un enfoncement vertical de la cavité glénoïde (« fracture dite de Lefebvre » [J. Pons]).

Le diagnostic est cliniquement évident pour les formes antérieures, avec une latérodéviation de la mandibule du côté sain (on dit que « le menton regarde du côté sain ») dans les formes unilatérales, une saillie du condyle luxé sous la peau et une vacuité de la glène. Dans les formes bilatérales, on note une béance et une impossibilité de fermer la bouche. La confirmation radiologique est fournie par les clichés standards, en particulier panoramique et incidences de Schüller en bouche ouverte et fermée, ou bien par la tomodensitométrie en coupes coronales et sagittales. La réduction est obtenue par manoeuvre de Nélaton, réalisée en urgence si possible ou à distance après sédation ou anesthésie générale en cas d'échec, avec traction progressive en bas puis en arrière en regard des molaires.

Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures occlusofaciales

Fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort [4, 27, 28, 29, 30] (Figure 44)

Il s'agit de fractures de direction horizontale séparant la face de la base du crâne, survenant au décours d'un traumatisme violent. Les rapports anatomiques de l'étage moyen de la base du crâne expliquent la fréquence :

 des complications hémorragiques, par la richesse des éléments vasculonerveux ;

 des lésions orbitaires et périorbitaires associées, notamment des lésions du nerf infraorbitaire (V2) avec hypo- ou anesthésie dans le territoire correspondant ;

 le risque de brèche ostéoméningée, par fracture irradiée à l'étage antérieur.

Décrites au début du xxe siècle par un médecin militaire français, Le Fort, sur le cadavre, elles sont de trois types : fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin ; fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III ; fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II. Elles ont toutes pour point commun une mobilité du massif facial lors de la mobilisation du maxillaire.

Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin

Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l'arcade dentaire supérieure. Elle sépare le plateau palatin du maxillaire qui reste solidaire du massif craniofacial, avec luxation ou section du pied de la cloison nasale et fracture associée à la partie inférieure des apophyses ptérygoïdes, en arrière (Figure 44).

Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III

Elle associe quatre traits de fracture qui aboutissent à la séparation du massif facial de la base du crâne. Les traits de fracture concernent ainsi la racine du nez, l'épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde près de la lame criblée, le vomer à sa partie haute, les parois interne, inférieure et externe de l'orbite en passant sous le canal optique, la suture frontozygomatique, le prolongement zygomatique du temporal et les apophyses ptérygoïdes à leur partie supérieure (Figure 44).

Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II

Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la partie moyenne de la pyramide nasale jusqu'au bord postérieur du vomer, la branche montante des maxillaires, le plancher et le rebord orbitaire inférieur, la suture maxillozygomatique et la paroi postéroexterne des sinus maxillaires jusqu'à l'apophyse ptérygoïde à sa partie moyenne (Figure 44).

Pour les fractures de type II et III, l'examen clinique peut objectiver de profil, en cas de déplacement, une rétrusion de l'étage moyen de la face avec aplatissement bilatéral des pommettes, rapidement masqué par l'oedème. Il peut s'y associer :

 des ecchymoses périorbitaires en « lunettes » avec hémorragie sous-conjonctivale bilatérale (Figure 8) ;

 une énophtalmie plus ou moins marquée ;

 des écoulements narinaires bilatéraux de sang et/ou de LCR.

L'examen clinique exo- et endobuccal retrouve des points douloureux électifs localisés en regard des foyers de fracture, et des troubles de l'articulé dentaire avec contact molaire prématuré bilatéral et béance antérieure. On note également des ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines postérieures. L'examen est complété par la recherche :

 d'une mobilité anormale de l'étage moyen dans le sens transversal, antéropostérieur ou vertical (Figure 21) ;

 d'une hypo- ou anesthésie dans le territoire cutanéomuqueux du nerf infraorbitaire ;

 de lésions oculaires : diplopie par incarcération musculaire dans une fracture du plancher de l'orbite, une énophtalmie ou plus rarement des lésions du nerf optique par fracture irradiée au canal optique ;

 d'un syndrome de la fissure orbitaire supérieure.

La fracture type Le Fort III avec fracture ou disjonction fronto- et temporozygomatique est caractérisée par une mobilité de toute la face par rapport au crâne, à la différence du Le Fort II où l'os zygomatique reste solidaire des maxillaires.

Les fractures de Le Fort I ont un aspect clinique beaucoup moins spectaculaire. On note l'existence de points douloureux électifs à la palpation des ptérygoïdes, réalisant le signe de Guérin, mais également à la base du nez et à l'orifice piriforme. Il existe également des troubles de l'articulé similaires, et des ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines en « fer à cheval ». La mobilité anormale est ici limitée au plateau palatin.

Le diagnostic radiologique impose un effort mental de reconstruction tridimensionnelle à partir des clichés standards, d'où la nécessité de plusieurs incidences et surtout l'intérêt de la tomodensitométrie par les coupes coronales et les reconstructions multiplans. En pratique, les formes cliniques sont le plus souvent associées avec des traits de fractures de siège et d'orientation variable.

Disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres [28]

Les fractures disjonctions craniofaciales verticales sont caractérisées par un trait de fracture sagittal médian ou paramédian avec plaie palatine antéropostérieure et diastème interincisif médian ou paramédian. Elles peuvent être associées aux précédentes.

Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales

Fractures de l'arcade zygomatique et du malaire : fractures orbito-maxillo-zygomatiques [4, 27]

Ce sont des fractures fréquentes (de 20 à 25 % des fractures de l'étage moyen de la face [26]). Elles peuvent survenir après choc direct ou indirect par irradiation d'une fracture complexe type fracture transfaciale (Le Fort II ou III). Le tableau clinique est variable : de la simple fracture non déplacée avec douleur et ecchymoses localisées, jusqu'au classique tableau de la fracture disjonction du corps du malaire par rupture des trois pieds du « tabouret » (les processus orbitaire externe, maxillaire et zygomatique du malaire) (Figure 45). Ce tableau associe de façon plus ou moins complète :

 un effacement de la pommette visible à jour frisant mais rapidement masqué par l'oedème (Figure 46) ; des points douloureux électifs et des décalages avec « coups de hache », perceptibles sur les sutures frontozygomatiques, temporozygomatiques, au rebord orbitaire inférieur et sur le cintre maxillozygomatique ;

 des troubles sensitifs avec hypo- ou anesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire (V2), c'est-à-dire la région naso-jugo-palpébro-labiale et les arcades dentaires supérieures ; exceptionnellement, on peut observer des troubles sensitifs en région temporale.

En fonction de l'importance du déplacement, il peut s'y associer :

 un trismus à l'origine d'une limitation de l'ouverture buccale ; celui-ci peut être lié à la compression du muscle temporal ou à la contusion du masséter, voire être secondaire à un conflit entre coroné et arcade zygomatique ;

 des manifestations oculaires en cas de fracture irradiée au plancher de l'orbite avec énophtalmie, abaissement du globe oculaire par dystopie canthale externe avec obliquité antimongoloïde de la fente palpébrale, et diplopie par incarcération des expansions musculaires du droit inférieur et du petit oblique.

On peut également observer des manifestations sinusiennes avec épistaxis, hémosinus et parfois emphysème sous-cutané jugal avec sa crépitation neigeuse caractéristique correspondant à une présence anormale d'air (Figure 47, Figure 48, Figure 49, Figure 50).

Fractures du plancher orbitaire

Il peut s'agir de fractures isolées ou de fractures irradiées avec un point d'impact à distance. Elles résultent le plus souvent d'une hyperpression sur le plancher orbitaire, soit par choc direct sur le globe oculaire (blow-out pur de Converse et Smith), soit par choc sur le rebord orbitaire inférieur par balle de tennis ou de golf par exemple (blow-out impur). Dans les fractures dites blow-out, le plancher orbitaire reste effondré sous l'onde de choc à l'inverse des fractures en « trappe » ou trap door fracture, où la partie du plancher de l'orbite fracturée se remet spontanément en place, piégeant ainsi les éléments anatomiques graisseux et/ou musculaires herniés [10, 27, 31, 32].

Sur le plan clinique, elles peuvent associer ou non :

 une énophtalmie, souvent masquée par l'oedème au stade initial ;

 de façon inconstante, une hypo- ou anesthésie sous-orbitaire, et surtout des troubles oculomoteurs avec fixité de l'oeil et diplopie. Lorsque des troubles oculomoteurs existent, le test de duction volontaire, difficile à réaliser car particulièrement pénible et douloureux, confirme l'atteinte verticale par blocage des muscles droit inférieur ou petit oblique.

Le cadre orbitaire est intact dans les formes type blow-out pur.

Les formes avec lésions oculomotrices sont des indications chirurgicales absolues sous peine de lésions oculomotrices définitives. Cependant, la plupart des fractures du plancher sont paucisymptomatiques et ne sont donc pas opérées. Les radiographies standards sont parfois normales ou retrouvent une image en « goutte d'eau » appendue au plafond du sinus maxillaire, associée à un rebord orbitaire inférieur normal et à un hémosinus. L'exploration tomodensitométrique, par les coupes coronales, permet d'objectiver la hernie musculograisseuse dans le sinus maxillaire sous-jacent (Figure 51, Figure 52).

Traumatismes du tiers médian vertical de la face : fractures centrofaciales [4, 27, 30]

Elles regroupent l'ensemble des lésions du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Il s'agit de façon isolée ou associée de :

 fractures de la pyramide nasale (fractures les plus fréquentes des os de la face) ;

 dislocation orbitonasale ;

 fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales ;

 fractures de la paroi antérieure du sinus frontal ;

 fractures orbitocrâniennes ou fractures du toit de l'orbite (Figure 53).

Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables dislocations (dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales : DONEF).

L'examen clinique recherche :

 un oedème et des ecchymoses naso-orbitaires ;

 des points douloureux électifs et des déformations localisées ;

 un télécanthus par désinsertion des ligaments palpébraux médiaux, notamment dans les fractures des branches montantes des maxillaires, voire un épicanthus ;

 des épistaxis d'importance variable ;

 une déformation par élargissement de la pyramide nasale de face avec épatement de la racine du nez et un aspect de rétrusion de profil.

La rhinoscopie antérieure apprécie l'existence de lésions endonasales : épistaxis, hématome de la cloison, déviation septale. L'examen oculaire recherche une diplopie, une lésion des voies lacrymales, voire des complications oculaires à type de cécité post-traumatique par fracture irradiée au canal optique. Enfin, on recherche des arguments en faveur d'une lésion associée de l'étage antérieur de la base du crâne (anosmie, rhinorrhée témoin d'une brèche ostéoméningée) ou une pneumatocèle sur les clichés radiographiques. Les fractures du toit de l'orbite s'accompagnent le plus souvent d'une hypo- ou anesthésie supraorbitaire (V1) : région frontale et sourcilière.

Conclusion

Que retenir de l'examen d'un traumatisé facial ?

 éliminer en priorité une lésion du rachis cervical et sauvegarder les fonctions vitales ;

 réaliser un examen clinique systématisé pour ne rien oublier ;

 intérêt médico-légal des photographies ;

 apports du scanner 3D ;

 ne pas négliger la surveillance à la recherche de complications neurologiques ou vasculaires post-traumatiques.

1.
Descrozailles JM, Sapanet M, Nouri K. Examen d'un traumatisé facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 1994 : 19p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
2.
Grellet M., Keravel Y., Marsault C., Morax S., Roujas F., Scheffer P. Traumatologie faciale en traumatologie d'urgence Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1981 ;  82 : 149-158

Cliquez ici pour aller à la section Références
3.
Lockhart R, Bertrand JC. Conduite à tenir en urgence devant un traumatisme maxillo-facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences, 24-104-A-10, 1994 : 19p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
4.
Piette E. Pathologie traumatique dento-maxillo-faciale Traité de pathologies buccale et maxillo-faciale Bruxelles: De Boeck Université (1991).  1485-1543

Cliquez ici pour aller à la section Références
5.
Pons J., Bellavoir A. Traumatologie faciale Paris: Expansion Scientifique Française (1988).  3-27(78-94, 107-13).

Cliquez ici pour aller à la section Références
6.
Lezy J.P., Princ G. Stomatologie et pathologie maxillo-faciale Paris: Masson (1987).  1-36

Cliquez ici pour aller à la section Références
7.
Revol M., Servant J.M. Traumatologie maxillo-faciale Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Paris: Pradel (1993).  295-332

Cliquez ici pour aller à la section Références
8.
Merville L.C., Real J.P. Plaies et fractures de la face Ann. Chir. Plast. 1980 ;  25 : 390-396

Cliquez ici pour aller à la section Références
9.
Bichet JC, Lakhel A, Foyatier JL, Cantaloube D. Brûlures de la face au stade aigu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-088-P-10, 2001 : 10p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
10.
Barbrel P, Géré E. Fractures de l'orbite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001 : 20p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
11.
Lahbabi M., Lockhart R., Fleuridas G., Chikhani L., Bertrand J.C., Guilbert F. Enophtalmies post-traumatiques. Considérations physiopathologiques et thérapeutiques actuelles Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1999 ;  100 : 165-174 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
12.
Fain J. La répercussion des traumatismes du massif facial sur l'étage antérieur de la base du crâne Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1980 ;  81 : 31-43

Cliquez ici pour aller à la section Références
13.
Fain J., Chabannes J., Péri G., Jourde J. Traumatismes fronto-basaux et fistules liquidiennes. Essai de classification anatomo-clinique. Incidence thérapeutique Neurochirurgie 1975 ;  21 : 493-506

Cliquez ici pour aller à la section Références
14.
San-Galli F., Pinsolle J., Ducours J.L., Petriat B., Laur P., Siberchicot F., et al. Traumatismes cranio-faciaux et brèches ostéo-méningées. Quand faut-il aborder l'étage antérieur? Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1987 ;  88 : 269-273

Cliquez ici pour aller à la section Références
15.
Dubayle P, Boyer B, Goasdoué P, David H, Le Clainche P, Pajoni D, et al. Imagerie maxillo-faciale. Tomodensitométrie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-010-D-30, 1996 : 7p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
16.
Dupuis MG, Dosch JC, Badoz A. Imagerie des traumatismes du massif facial- EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-652-B-10, 1994 : 15p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
17.
Heitz F., Montagne E., Meyer F., Buthiau D. Imagerie médicale : radiologie conventionnelle sans produit de contraste Thoiry: éditions Médicales Heures de France (1992).  1-57

Cliquez ici pour aller à la section Références
18.
Martin-Duverneuil N., Chiras J., Choufa A. Traumatismes maxillo-faciaux Imagerie maxillo-faciale Paris: Flammarion Médecine-Sciences (1997).  171-210

Cliquez ici pour aller à la section Références
19.
Exadaktylos A.K., Sclabas G.M., Smolka K., Rahal A., Andres R.H., Zimmermann H., et al. The value of computed tomographic scanning in the diagnosis and management of orbital fractures associated with head trauma: a prospective, consecutive study at a level I trauma center J. Trauma 2005 ;  58 : 336-341 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
20.
Holmgren E.P., Dierks E.J., Homer L.D., Potter B.E. Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram J. Oral Maxillofac. Surg. 2004 ;  62 : 913-918 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
21.
Hohlrieder M., Hinterhoelzl J., Ulmer H., Lang C., Hackl W., Kampfl A., et al. Traumatic intracranial hemorrhages in facial fracture patients: review of 2195 patients Intensive Care Med. 2003 ;  29 : 1095-1100 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
22.
Levy R.A., Edwards W.T., Meyer J.R., Rosenbaum A.E. Facial trauma and 3-D reconstructive imaging: insufficiencies and correctives AJNR Am. J. Neuroradiol. 1992 ;  13 : 885-892

Cliquez ici pour aller à la section Références
23.
Santler G., Kärcher H., Ruda C. Indications and limitations of three-dimensional models in cranio-maxillofacial surgery J. Craniomaxillofac. Surg. 1998 ;  26 : 11-16 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
24.
Yab K., Tajima S., Imai K. Clinical application of a solid three dimensional model for orbital wall fractures J. Craniomaxillofac. Surg. 1993 ;  21 : 275-278 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
25.
Pellerin P. Lésions traumatiques cranio-faciales : à propos de 110 cas. [thèse médecine], Lille, 1977.

Cliquez ici pour aller à la section Références
26.
Piette E., Reychler H. Considérations sur les fractures orbito-maxillo-malaires Ann. Chir. Plast. Esthet. 1987 ;  32 : 112-123

Cliquez ici pour aller à la section Références
27.
Beziat J.L., Cresseau P. Fractures du massif facial, diagnostic Rev. Prat. 1994 ;  44 : 817-826

Cliquez ici pour aller à la section Références
28.
Dandrau JP, Aubert S, Cantaloube D. Fractures des maxillaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-071-A-10, 2001 : 13p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
29.
Le Fort R. Étude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure Rev. Chir. 1901 ;  23 : 208-227(360-79, 479-507).

Cliquez ici pour aller à la section Références
30.
Peron J.M., Guilbert F. Fractures et disjonctions du massif facial supérieur. Diagnostic, principes du traitement Rev. Prat. 1991 ;  41 : 1325-1332

Cliquez ici pour aller à la section Références
31.
Converse J.M., Smith B., Obear M.F., Wood-Smith D. Orbital blow-out fracture: a ten year survey Plast. Reconstr. Surg. 1967 ;  39 : 20-36 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
32.
Gola R., Nerini A., Jallut Y. Une fracture piège, la fracture « en trappe » du plancher de l'orbite Ann. Chir. Plast. 1982 ;  27 : 322-330

Cliquez ici pour aller à la section Références
33
Netter Frank H. Atlas d'anatomie humaine  Paris: Maloine (1997). 

Cliquez ici pour aller à la section Références
34
Taillia H., de Greslan T., Renard J.L., Flocard F. Examen neurologique facial à l'usage de l'odontologiste et du chirurgien maxillo-facial Implantodontie 2005 ;  14 : 90-105 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
35
Giraud O, de Soultrait F, Goasguen O, Thiery G, Cantaloube D. Traumatismes craniofaciaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-073-A-10, 2004.

Cliquez ici pour aller à la section Références
36
Teyssères N, Seigneuric JB, Denhez F, Cantaloube D. Modalités thérapeutiques des traumatismes de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-B-12, 2003 : 9p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
37
Brachet M, Giraud O, Teysseres N, Pradier JP, Stéphanazzi J, Seyeux AL, et al. Brûlures de la face au stade aigu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-088-P-10, 2006 : 16p.

Cliquez ici pour aller à la section Références
Grellet M., Keravel Y., Marsault C., Morax S., Roujas F., Scheffer P. Traumatologie faciale en traumatologie d'urgence Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1981 ;  82 : 149-158

Cliquez ici pour aller à la section Références
Piette E. Pathologie traumatique dento-maxillo-faciale Traité de pathologies buccale et maxillo-faciale Bruxelles: De Boeck Université (1991).  1485-1543

Cliquez ici pour aller à la section Références
Pons J., Bellavoir A. Traumatologie faciale Paris: Expansion Scientifique Française (1988).  3-27(78-94, 107-13).

Cliquez ici pour aller à la section Références
Lezy J.P., Princ G. Stomatologie et pathologie maxillo-faciale Paris: Masson (1987).  1-36

Cliquez ici pour aller à la section Références
Revol M., Servant J.M. Traumatologie maxillo-faciale Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Paris: Pradel (1993).  295-332

Cliquez ici pour aller à la section Références
Merville L.C., Real J.P. Plaies et fractures de la face Ann. Chir. Plast. 1980 ;  25 : 390-396

Cliquez ici pour aller à la section Références
Lahbabi M., Lockhart R., Fleuridas G., Chikhani L., Bertrand J.C., Guilbert F. Enophtalmies post-traumatiques. Considérations physiopathologiques et thérapeutiques actuelles Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1999 ;  100 : 165-174 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Fain J. La répercussion des traumatismes du massif facial sur l'étage antérieur de la base du crâne Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1980 ;  81 : 31-43

Cliquez ici pour aller à la section Références
Fain J., Chabannes J., Péri G., Jourde J. Traumatismes fronto-basaux et fistules liquidiennes. Essai de classification anatomo-clinique. Incidence thérapeutique Neurochirurgie 1975 ;  21 : 493-506

Cliquez ici pour aller à la section Références
San-Galli F., Pinsolle J., Ducours J.L., Petriat B., Laur P., Siberchicot F., et al. Traumatismes cranio-faciaux et brèches ostéo-méningées. Quand faut-il aborder l'étage antérieur? Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1987 ;  88 : 269-273

Cliquez ici pour aller à la section Références
Heitz F., Montagne E., Meyer F., Buthiau D. Imagerie médicale : radiologie conventionnelle sans produit de contraste Thoiry: éditions Médicales Heures de France (1992).  1-57

Cliquez ici pour aller à la section Références
Martin-Duverneuil N., Chiras J., Choufa A. Traumatismes maxillo-faciaux Imagerie maxillo-faciale Paris: Flammarion Médecine-Sciences (1997).  171-210

Cliquez ici pour aller à la section Références
Exadaktylos A.K., Sclabas G.M., Smolka K., Rahal A., Andres R.H., Zimmermann H., et al. The value of computed tomographic scanning in the diagnosis and management of orbital fractures associated with head trauma: a prospective, consecutive study at a level I trauma center J. Trauma 2005 ;  58 : 336-341 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Holmgren E.P., Dierks E.J., Homer L.D., Potter B.E. Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram J. Oral Maxillofac. Surg. 2004 ;  62 : 913-918 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Hohlrieder M., Hinterhoelzl J., Ulmer H., Lang C., Hackl W., Kampfl A., et al. Traumatic intracranial hemorrhages in facial fracture patients: review of 2195 patients Intensive Care Med. 2003 ;  29 : 1095-1100 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Levy R.A., Edwards W.T., Meyer J.R., Rosenbaum A.E. Facial trauma and 3-D reconstructive imaging: insufficiencies and correctives AJNR Am. J. Neuroradiol. 1992 ;  13 : 885-892

Cliquez ici pour aller à la section Références
Santler G., Kärcher H., Ruda C. Indications and limitations of three-dimensional models in cranio-maxillofacial surgery J. Craniomaxillofac. Surg. 1998 ;  26 : 11-16 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Yab K., Tajima S., Imai K. Clinical application of a solid three dimensional model for orbital wall fractures J. Craniomaxillofac. Surg. 1993 ;  21 : 275-278 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Piette E., Reychler H. Considérations sur les fractures orbito-maxillo-malaires Ann. Chir. Plast. Esthet. 1987 ;  32 : 112-123

Cliquez ici pour aller à la section Références
Beziat J.L., Cresseau P. Fractures du massif facial, diagnostic Rev. Prat. 1994 ;  44 : 817-826

Cliquez ici pour aller à la section Références
Le Fort R. Étude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure Rev. Chir. 1901 ;  23 : 208-227(360-79, 479-507).

Cliquez ici pour aller à la section Références
Peron J.M., Guilbert F. Fractures et disjonctions du massif facial supérieur. Diagnostic, principes du traitement Rev. Prat. 1991 ;  41 : 1325-1332

Cliquez ici pour aller à la section Références
Converse J.M., Smith B., Obear M.F., Wood-Smith D. Orbital blow-out fracture: a ten year survey Plast. Reconstr. Surg. 1967 ;  39 : 20-36 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références
Gola R., Nerini A., Jallut Y. Une fracture piège, la fracture « en trappe » du plancher de l'orbite Ann. Chir. Plast. 1982 ;  27 : 322-330

Cliquez ici pour aller à la section Références
Netter Frank H. Atlas d'anatomie humaine  Paris: Maloine (1997). 

Cliquez ici pour aller à la section Références
Taillia H., de Greslan T., Renard J.L., Flocard F. Examen neurologique facial à l'usage de l'odontologiste et du chirurgien maxillo-facial Implantodontie 2005 ;  14 : 90-105 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références

© 2008  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P. Duhamel, J. Gauthier, N. Teyssères, O. Giraud, F. Denhez, E. Bey. Examen d'un traumatisé facial. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2008:1-25 [Article 22-068-A-05].

Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Article précédent Article précédent
  • Plaies de la face et de la cavité buccale
  • Jean-Paul Meningaud, Éric Maladière, Fabrice Bado
| Article suivant Article suivant
  • Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
  • Olivier Giraud, Patrick Duhamel, Jean-Baptiste Seigneuric, Daniel Cantaloube
Publicité