Introduction et But de l’étude. – 32 enfants sont suivis par le centre agréé de Nutrition Parentérale À Domicile (NPAD) de R. Debré. Chaque année, la PUI de Robert Debré leur prépare environ 10 000 poches de nutrition parentérale (NP), dont 4200 mélanges ternaires. Cette production est réalisée à partir de produits pharmaceutiques transférés en système clos dans des poches en EVA à l’aide d’un automate BAXA EM2400^®. Des fourchettes de stabilité des mélanges ternaires « 3 en 1 » ont été définies. L’utilisation de ces mélanges ternaires présente plusieurs avantages :

• Préparation plus aisée,
• Administration simplifiée en HAD,
• Apports caloriques plus importants avec moins de glucose.

Lors du premier semestre 2008, près de la moitié des patients en NPAD se sont plaints d’occlusion lors de la perfusion de mélanges ternaires avec les filtres utilisés (TNA1^E PALL^®,). Il a été décidé d’investiguer et de résoudre ce problème.

Matériel et Méthodes. – Collecte des données sur les occlusions déclarées.

Récupération et expertise de filtres incriminés (Tests de débit, microscopie électronique à balayage, spectrométrie à Rayons X– EDS).

En parallèle, des poches ont été fabriquées puis testées après péremption (12 j après fabrication) avec 2 types de filtres pour mélanges ternaires (TNA1E, PALL^® et IVSTARF, CODAN^®), en faisant varier les conditions de préparation.

Résultats. – Les occlusions déclarées se produisaient de manière aléatoire : un même patient passant successivement trois mélanges ternaires fabriqués le même jour pouvait avoir des alarmes pour le 1^er et le 2nd, mais pas pour le troisième. L’« âge » du mélange et le jour de fabrication n’y étaient pas corrélés.

Pour les deux types de filtres testés, les durées de perfusion avant occlusion étaient comparables (environ 2 heures +/– 45 mn). Cependant, les filtres TNA1^E sont plus faciles à purger, donc à utiliser.

L’expertise des filtres incriminés a fait ressortir une perte de débit par rapport aux spécifications (11,2 vs 25,7 mL/min), et les techniques d’imagerie ont retrouvé un dépôt organique uniquement en amont du filtre.

Les filtres et la composition des poches étant disculpés, nous avons étudié l’influence des opérateurs. Il est apparu que de secouer violemment une poche entraînait irrémédiablement une alarme de colmatage. Par contre, une homogénéisation du contenu de la poche par agitation douce n’entraînait pas de colmatage, même après péremption de la poche.

L’agitation violente « casserait » les émulsions lipidiques, formant ainsi des micelles de taille supérieure à la porosité des filtres, aboutissant à leur colmatage.

Conclusions. – Le mode d’agitation des poches est déterminant dans la stabilité des émulsions lipidiques. Une information a été faite auprès des préparateurs et des familles insistant sur l’agitation douce par retournement et pour bannir les secousses violentes. Depuis la mise en place de ces mesures correctives, une diminution des plaintes de patients est à confirmer dans le temps.