Depuis 25 ans, les hôpitaux ont été financés par le prix de journée, puis par une dotation globale, puis par un système basé sur les Indices synthétiques d’activité (points ISA), enfin, aujourd’hui, par la tarification à l’activité (T2A) <sup>[1Le Lay K, Launois R, Chemal N. La tarification à l’activité (T2A) ou la recherche de l’efficience comme impératif déontologique à l’hôpital. Lettre de l’infectiologue 2006;21:62-72.

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La dotation globale était basée sur le bilan budgétaire de référence de 1983, avec une évolution annuelle appelée « taux directeur ». Cette dotation pénalisait les établissements efficients et favorisait ceux qui ne l’avaient pas été. Les directeurs d’établissements pour limiter leurs dépenses ont alors cherché à réduire l’activité médicale. J’en veux pour preuve cet extrait de lettre d’un directeur : « À partir du 1^er juillet 1996, la capacité d’accueil de votre service est ramenée à 28 lits. Je crois devoir vous rappeler que l’activité de votre service doit être compatible avec les moyens dont vous disposez… »

À partir de 2004, la tarification à l’activité (T2A) s’efforce, on le sait, de mettre en relation activité, voire efficacité, avec le financement. Elle devait permettre une convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques, prévue pour 2012. Rappelons qu’en 2006, les écarts moyens pondérés de tarifs entre le public et le privé étant en moyenne de 40 à 80 % selon le mode de calcul.

En fait, la T2A a de nombreuses contreparties. Citons – entre autres :

• Les groupes homogènes de séjour recouvrent des réalités très dissemblables qui expliquent une hétérogénéité de coûts des pathologies composant un même groupe « homogène » de séjours amenant les établissements à sélectionner les malades (pour cette raison, il y a déjà eu 10 modifications du système aboutissant à de plus en plus de segmentations).
• Des paramètres qui augmentent les coûts sont mal définis, mal évalués comme la précarité des patients ou des missions d’intérêt général : permanence des soins (comme le montre bien la comparaison des effets de la T2A dans les établissements privés à but non lucratif selon qu’ils participent ou non au service public hospitalier), enseignement, recherche, qui doivent être financées par des enveloppes à part et qui feront l’objet d’éternelles discussions (comme en Allemagne où ce système existe).
• Le coût de fonctionnement de la T2A n’a jamais été estimé… Il convient cependant de rappeler que les dépenses cumulées consacrées à la mise en place du PMSI avaient été évaluées par la cour des Comptes à 3 milliards de francs et les frais de maintenance annuelle à 620 millions.
• Enfin, la T2A est inflationniste comme l’a montré un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales et de l’Inspection générale des Finances. Nous en avons pour preuve le fait qu’un directeur d’établissement ait cherché à pousser un praticien hospitalier à faire plus d’endoscopies bronchiques lui disant qu’elles n’entraînaient pas de risque !

Ainsi, les directeurs après avoir cherché à réduire l’activité médicale quand la dotation globale était en vigueur, veulent maintenant, avec la T2A, l’augmenter. Cela prouve que l’intérêt des malades n’est pas leur souci, même s’ils proclament dans un langage de plus en plus éloigné des réalités que le malade est au cœur de leurs préoccupations.

Pendant cela, le personnel administratif n’a pas cessé de proliférer : un exemple caricatural est celui de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. De 1984 à 1989, ce personnel a augmenté de 24 %. Bien plus, entre 1993 et 1995 le personnel administratif de catégorie B a encore augmenté de 43 %. Cette évolution est générale : dans l’ensemble des établissements publics, de 2001 à 2006, les effectifs de personnel administratif ont augmenté de 15,2 % <sup>[2Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale 2008.

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Les hôpitaux ne sont pas mieux gérés pour autant. Chaque année, les établissements hospitaliers doivent faire l’objet de rallonges budgétaires en dehors de tout engagement contractuel de retour à l’équilibre¹. Elles constituent autant d’entorses à une gestion budgétaire saine et efficace.

Il est temps que cela cesse. En attendant, nous, médecins, ne devons pas nous laisser influencer par des pressions administratives et prouver notre attachement à notre éthique et à l’intérêt réel des patients qui se confient à nous.