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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 25, N° 9  - novembre 2008
pp. 1104-1109
Doi : RMR-11-2008-25-9-0761-8425-101019-200810846
Reçu le : 12 octobre 2007 ;  accepté le : 24 juin 2008
Pleurésies malignes révélatrices d’un cancer : comparaison des étiologies avec les pleurésies métastatiques d’un cancer connu
 

L. Cellerin [1], M. Marcq [1], C. Sagan [2], E. Chailleux [1]
[1] Service de Pneumologie, Hôpital G. & R. Laennec, CHU de Nantes, France.
[2] Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital G. & R. Laennec, CHU de Nantes, France.

Tirés à part : L. Cellerin

[3] Service de Pneumologie, Institut du thorax, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1.

Résumé

Introduction Peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux pleurésies malignes révélatrices d’un cancer. Le but de notre travail est d’en évaluer la proportion sur l’ensemble des pleurésies malignes, d’en préciser leurs étiologies ainsi que leur pronostic.

Méthodes et patients La sélection des patients a été effectuée de façon rétrospective par interrogation de la base de données informatiques du service d’Anatomie Pathologique du CHU de Nantes, en retenant les patients pour lesquels un diagnostic de pleurésie maligne avait été porté à partir du liquide ou des biopsies de plèvre, entre janvier 1999 et décembre 2001. Les pleurésies révélatrices d’un cancer (groupe R) et celles métastatiques d’un cancer connu (groupe C) ont été distinguées à partir de l’étude du dossier clinique.

Résultats Sur un total de 209 cas, la pleurésie a été révélatrice d’un cancer chez 85 patients. On retrouve une prédominance masculine dans ce groupe, avec un sex-ratio de 1,36 contre 0,42 dans le groupe C (p < 0,01). L’étiologie qui prédomine dans le groupe R est le cancer du poumon (31 cas), suivi du mésothéliome (18 cas), des cancers d’origine inconnue (15 cas), des cancers pelviens (10 cas), des lymphomes (5 cas) et des cancers d’autres origines (2 cas). Le cancer bronchique prédomine chez l’homme (42,8 %) ; sa fréquence chez la femme égale celle du cancer de l’ovaire (27,7 %). La médiane de survie de ces patients est de 6,5 mois.

Conclusion Les pleurésies révélatrices d’un cancer représentent 41 % de l’ensemble des pleurésies malignes. Leur origine principale est le cancer du poumon chez l’homme et les cancers pulmonaires et pelviens chez la femme.

Abstract
Malignant pleural effusion as the presenting site of cancer: comparison with metastatic pleural effusions from known cancers

Introduction Few studies have focused on malignant pleural effusions as the presenting site of cancer. The aim of our study is to evaluate their proportion in the total number of malignant pleural effusions, to identify their causes and determine their prognosis.

Patients and methods Patients were selected retrospectively from the database of the Pathology Department of the University Hospital of Nantes (France), which contained only the patients in whom a diagnosis of malignant effusion was made as the result of cytology of pleural fluid or pleural biopsy, between January 1999 and December 2001. Pleural effusions as the presenting site of cancer (R group) and those metastatic from known cancer (C group) were identified by study of the clinical data.

Results Of 209 cases, the malignant effusion was presenting site of cancer in 85 patients. In this group (R), a male predominance was identified (sex-ratio 1.36 vs. 0.42 in group C, p<0.01). In order of frequency the causes were: lung cancer (31 cases), mesothelioma (18 cases), primary cancer unknown (15 cases), ovarian carcinoma (10 cases), lymphoma (5 cases) and other carcinoma (2 cases). In men lung cancer was the leading cause (42.8%); and in women its frequency was the same as ovarian carcinoma (27.7%). The median survival of these patients was 6.5 months.

Conclusion Pleural effusions as the presenting site of cancer account for 41% of all malignant pleural effusions. Their causes are mainly lung cancer in men and lung and ovarian cancers in women.

Mots clés : Épanchement pleural , Cancer , Métastase , Étiologie , Survie

Keywords: Malignant pleural effusion , Malignant pleural effusion , Primary cancer , Survival.


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Introduction
Matériels et méthodes  (+)
Résultats  (+)
Discussion
Références
Introduction

Les pleurésies malignes représentent entre 42 et 77 % des étiologies des pleurésies exsudatives [1]. Les causes le plus souvent retrouvées sont les cancers bronchiques, mammaires et les lymphomes malins, rassemblant ensemble 65 % des étiologies [2].

Habituellement découverte dans le cadre d’une pathologie néoplasique connue et évolutive, la pleurésie maligne peut aussi révéler le cancer. Très peu d’études se sont intéressées spécifiquement à ce groupe de pleurésie. Leur fréquence, le site du cancer primitif et leur évolution ont été peu analysés comparativement aux pleurésies métastatiques d’un cancer connu. Le but de ce travail est de définir la proportion de ces pleurésies malignes révélatrices d’un cancer sur l’ensemble des pleurésies malignes, d’en comparer les étiologies par rapport à celles des pleurésies métastatiques d’un cancer connu et d’en évaluer le pronostic.
Matériels et méthodes
Sélection des patients

L’étude est rétrospective. Les patients ont été sélectionnés par interrogation de la base de données informatiques du service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques du CHU de Nantes, France. La requête est le diagnostic de pleurésie maligne nouvellement porté pendant la période du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2001 sur des échantillons de liquide et/ou des biopsies à l’aiguille. Les patients ont été inclus si un dossier clinique était répertorié dans les services hospitaliers du CHU de Nantes.

Les données recueillies ont été le sexe, l’âge, la cytologie ou l’histologie du liquide pleural et/ou des biopsies pleurales, ainsi que l’existence d’un antécédent de cancer connu.
Sélection de deux groupes de malades

La confrontation des données cliniques et anatomopathologiques a permis de déterminer si la pleurésie révélait une maladie cancéreuse (groupe R) ou si elle était métastatique d’un cancer déjà connu (groupe C).

Des données complémentaires ont été recherchées pour les patients du groupe R : le traitement engagé (spécifique par chimiothérapie ou symptomatique avec une symphyse pleurale par du talc), la survie et les examens complémentaires réalisés à la recherche du site primitif du cancer : tomodensitométrie thoracique, endoscopie bronchique, échographie ou tomodensitométrie abdominale. Les cancers sont dits de primitif inconnu quand l’enquête n’a pas pu déterminer leur origine.
Méthode statistique

L’analyse statistique a comporté des tests de chi2 pour la comparaison des pourcentages et le test de Student pour la comparaison des moyennes. La probabilité cumulée de survie des patients a été étudiée par la méthode de Kaplan- Meier, à partir de la date du diagnostic histologique. Les courbes de survie ont été comparées par le test du Logrank. Le seuil de significativité retenu était de 0,05.
Résultats
Caractéristiques des patients

L’étude porte sur 209 patients : 86 hommes et 123 femmes. La pleurésie maligne révèle une néoplasie jusqu’alors inconnue pour 85 patients (40,7 %), alors que pour les 124 autres patients (59,3 %), la pleurésie est métastatique d’un cancer connu. L’analyse cytologique du liquide pleural a permis le diagnostic pour 67 patients du groupe R et 114 du groupe C, pour les autres l’analyse de biopsies pleurales a été nécessaire.

Le groupe R compte 49 hommes pour 36 femmes (sex- ratio : 1,36) et le groupe C 87 femmes pour 37 hommes (sex-ratio : 0,42) (p < 0,001). L’âge moyen des patients du groupe R est de 67,6 ± 12 ans, significativement plus élevé que chez les patients du groupe C où l’âge moyen est de 57,6 ± 14,7 ans (p = 0,007).
Type histologique

Pour l’ensemble des pleurésies malignes, le type histologique qui prédomine est l’adénocarcinome, retrouvé comme la cause de 65,9 % des pleurésies du groupe R et 71 % des causes du groupe C. Aucun carcinome épidermoïde n’est retrouvé dans le groupe R alors qu’il représente 8,5 % des causes de pleurésie du groupe C.
Étiologies des pleurésies malignes

Pour l’ensemble des pleurésies malignes, le cancer du sein est l’origine la plus fréquente (64 cas), suivi du cancer bronchique (49 cas). Les principales autres néoplasies retrouvées sont les lymphomes (18 cas), le mésothéliome pleural malin (18 cas), puis les cancers pelviens, digestifs et d’origine inconnue. Les autres cancers représentent chacun moins de 3 % des étiologies des pleurésies malignes (tableau I).

Dans le groupe R, le cancer bronchique est l’étiologie la plus fréquemment retrouvée (31 cas), suivi du mésothéliome pleural malin (18 cas) puis des cancers de site primitif inconnu et des cancers pelviens. Aucun cancer de la prostate, cancer des voies aériennes supérieures, mélanome ou sarcome ne s’est révélé durant la période d’observation sous la forme d’une pleurésie maligne (tableau I).

Chez les hommes, le cancer bronchique est responsable de 42,8 % (21 patients) des pleurésies malignes révélatrices de cancer, les cancers de primitif inconnu 26,5 % (15 patients) et le mésothéliome pleural malin 22,4 % (11 patients). Les autres cancers sont en cause dans moins de 5 % des cas (tableau I).

Chez la femme, les deux premières causes de pleurésie maligne révélatrice de maladie cancéreuse sont le cancer de l’ovaire et le cancer du poumon (27,7 % soit 10 patientes dans chaque groupe) ; le mésothéliome pleural malin est observé chez 19,4 % des femmes (7 patientes). Chez seulement deux patientes, la pleurésie maligne a révélé un cancer du sein cependant déjà cliniquement détectable : chez une patiente, le cancer du sein était cliniquement évident à la palpation, chez l’autre il était à un stade avancé avec métastases ganglionnaires et hépatiques. Par contre, lorsque la pleurésie maligne est métastatique d’un cancer connu, le sein est le site néoplasique primitif retrouvé dans la moitié des cas (50 %) suivi par le cancer bronchique (14,5 %) et les lymphomes (10,5 %) (tableau II).
Bilan paraclinique réalisé à la recherche du cancer primitif dans le groupe R

Tous les patients ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire, complétée chez 72 d’entre eux (84,7 %) par une tomodensitométrie thoracique. Une fibroscopie bronchique a été effectuée chez 28 d’entre eux (32,9 %), une échographie abdominale chez 44 patients (51,7 %), une tomodensitométrie abdominale chez 32 patients (37,6 %).

D’autres examens complémentaires ont été réalisés pendant la période du diagnostic chez 28 patients (32,5 %) : un scanner cérébral pour 16 patients (18,1 %), une mammographie chez 8 des 34 patientes (23,5 %), une scintigraphie osseuse pour 9 patients (10,58 %), une fibroscopie œsogastrique chez 5 patients (5,9 %), une coloscopie pour 3 patients (3,5 %), une échographie thyroïdienne chez 2 patients (2,3 %) et un lavement baryté pour un patient (1,2 %).
Traitements réalisés dans le groupe R

Une symphyse pleurale a été effectuée chez 45 patients par instillation ou poudrage de talc. Une chimiothérapie ou une hormonothérapie a été réalisée chez 32 patients.
Durée de survie dans le groupe R

La survie médiane est de 198 jours (fig. 1). La probabilité de survie des patients à un an est de 37,3 % (intervalle de confiance : 26,9 à 49 %). Les patients dont la pleurésie maligne est en rapport avec un cancer bronchique ont la survie la plus courte (de 21 % à un an) et ceux dont la pleurésie maligne a révélé un mésothéliome ou un cancer de l’ovaire les plus longues (respectivement 52 % et 60 % à un an), sans que ces différences atteignent le seuil de significativité (p = 0,125).
Discussion

Cette série monocentrique rétrospective portant sur 209 patients avec un diagnostic d’épanchement pleural malin démontre un taux de 41 % de pleurésies révélant un cancer. Les patients de ce groupe sont plus âgés, et plus souvent des hommes. Les étiologies sont principalement le cancer du poumon chez l’homme et le cancer du poumon et le cancer de l’ovaire chez la femme. Le mésothéliome pleural malin arrive en troisième position. Dans 18 % des cas la tumeur primitive n’est pas identifiée. Une pleurésie maligne ne révèle qu’avec une très faible fréquence un cancer mammaire ou digestif, et dans aucun cas de cette série un cancer de la prostate.

Dans la littérature, deux études distinguent les pleurésies révélatrices d’un cancer [3] [4] avec un pourcentage respectif de 14,8 % et 46 %.

Les étiologies des épanchements pleuraux malins sont étudiées habituellement de façon globale [1] [2] [5] [6] [7] [8]. Tous les types histologiques sont représentés, l’adénocarcinome étant la forme la plus fréquente [6] alors que le carcinome épidermoïde l’est beaucoup moins [2] [3] [4]. Sur la série de pleurésie maligne révélatrice étudiée, ce type histologique n’est pas représenté, alors que les adénocarcinomes représentent 66 % des cas.

Les étiologies retrouvées dans les grandes séries de pleurésie maligne de la littérature sont par ordre de fréquence le cancer du poumon et le cancer du sein, qui dans certaines séries excède le cancer du poumon, les lymphomes et le cancer de l’ovaire [2] [8]. Le mésothéliome a une fréquence très variable en fonction des régions, en raison de la variation des zones d’exposition professionnelle à l’amiante. En fonction du sexe la répartition des étiologies apparaît très différente avec une prédominance du cancer du poumon chez l’homme et du cancer du sein chez la femme [5]. Le groupe de patients sélectionnés dans cette série est conforme à ces données. Le tableau II confronte les données apportées par la série de Monte [3] et celle de cet article.

Dans cette étude le cancer bronchique apparaît comme la cause la plus fréquente des pleurésies malignes révélatrices d’un cancer, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. Dans l’étude de Monte le cancer bronchique est également la première cause de cancer révélée par une pleurésie (66,6 %) [3]. Dans l’histoire naturelle de ce cancer, la plèvre est le premier site de diffusion métastatique expliquant la fréquence et la précocité de survenue d’épanchement pleural malin, alors que dans d’autres cancers, notamment sous- diaphragmatiques, le foie est habituellement le premier site de dissémination, la plèvre n’étant envahie que secondairement [9] [10]. Cette fréquence élevée du cancer bronchique reflète aussi l’augmentation actuelle de sa prévalence chez l’homme et encore plus chez la femme [11]. Dans la série étudiée, le mésothéliome pleural malin est la deuxième cause de cancer se révélant par une pleurésie maligne chez l’homme. L’incidence de cette pathologie pleurale est en augmentation depuis 40 ans. Elle est liée à l’utilisation de l’amiante depuis le début du xxe siècle et à la longue latence entre l’exposition et l’apparition de la pathologie tumorale [12]. Il s’ajoute pour notre étude un effet centre : la proximité des chantiers navals de Nantes et Saint-Nazaire fait de notre région, un site à forte prévalence en mésothéliome pleural malin. Le taux d’incidence en Loire-Atlantique avait été estimé à 19,4 par million chez les hommes pour la période 1985-1992 [13]. Le taux de mortalité par cancer de la plèvre pour les hommes était en 1998 le plus élevé des départements français (Inserm CépiDC).

La série étudiée montre que chez la femme les cancers pelviens constituent à égalité avec le cancer bronchique la première cause de cancer révélé par une pleurésie. De même, dans celle de Monte, ils sont la deuxième cause de cancer responsable de pleurésie (2 des 6 patientes).

Sur le collectif de 209 patients, 15 n’ont pas de cancer primitif connu, ce qui représente 7,1 % des cas, ce chiffre de 7 % étant retrouvé dans la littérature [8]. Cette entité se définit par le développement d’un cancer pour lequel les examens cliniques et paracliniques ne permettent pas lors du diagnostic de métastase de déceler la tumeur primitive [14]. La série étudiée est basée sur des échantillons examinés avant l’utilisation courante du marquage immuno-histochimique par le TTF1, marqueur dont la sensibilité est de 80 % dans les adénocarcinomes bronchopulmonaires [15]. L’utilisation d’un tel marqueur aurait vraisemblablement permis d’affirmer l’origine pulmonaire d’un certain nombre d’adénocarcinomes. Plus de 10 % de nos patients n’ont pu bénéficier d’investigations complémentaires en raison d’un état général précaire et d’une évolution rapidement défavorable, puisque près de la moitié des patients dont le cancer primitif est inconnu sont décédés dans les 20 jours après le diagnostic de pleurésie maligne.

L’étude retrouve deux cas de pleurésies malignes révélant un cancer du sein. Ces deux patientes présentent des tumeurs évoluées. Aucune pleurésie maligne n’a révélé un cancer du sein dans l’étude de Monte alors qu’il représente la cause la plus fréquente d’épanchement néoplasique dans cette même étude [3]. L’épanchement pleural métastatique apparaît comme une complication tardive du cancer mammaire. Les cancers des voies digestives semblent rarement révélés par une pleurésie maligne. Dans la série étudiée aucune pleurésie n’a révélé un cancer œsogastrique et un cancer du colon n’a été découvert que dans un seul cas. Ils sont par contre une cause de pleurésies malignes avec une fréquence variant de 9 à 13,5 % [1].

Les patients dont le cancer s’est révélé par une pleurésie maligne ont dans notre série une survie médiane de 6,5 mois. Dans l’étude de Monte la survie est de 9,6 mois [3]. Cette survie est comparable à celle des pleurésies malignes tout venant retrouvée dans d’autres études [4] [16] [17]. Les patients atteints de cancer bronchique ont dans notre étude la survie moyenne la plus courte (21 % à un an), inférieure à celle des pleurésies malignes dues au mésothéliome malin. Des durées de médiane de survie courtes, allant de 3 à 7,5 mois, ont été rapportées dans des séries de patients atteints de pleurésies malignes métastatiques de cancer bronchique [17] [18].

Après un diagnostic de pleurésie maligne révélatrice la place du bilan radiologique à la recherche du site primitif se pose pour le clinicien. En l’absence d’argument pour une origine particulière sur les données cliniques et/ou histologiques et au vu du mauvais pronostic de ces pleurésies, l’intérêt de rechercher le site du cancer primitif par des investigations complémentaires peut être discuté. Cependant la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique chez l’homme et thoracique, abdominale et pelvienne chez la femme semblent raisonnable en terme de rendement diagnostique. Par contre la recherche systématique d’un cancer du sein ou de la prostate apparaît peu contributive.
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