En 1981, B. Grenier soulignait, à l’occasion du projet d’introduction d’une épreuve de commentaire d’un texte médical au concours de l’internat, que « l’appréciation de la crédibilité de l’information scientifique et l’utilisation intelligente et critique de la littérature professionnelle devraient être au centre des préoccupations pédagogiques des enseignants » [1Grenier B., Drucker J. L’épreuve de commentaire d’un texte médical dans le nouveau concours de l’internat. But et méthodes de l’épreuve Revue de Médecine de Tours 1981 ; 7 : 455-456
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’importance de la lecture d’article comme outil d’aide à la rédaction était souligné dès cette époque dans La Presse Médicale par le même auteur [2Grenier B., Lorette G., Nivet H. De l’analyse critique d’un article médical à la rédaction d’une publication scientifique Presse Med 1981 ; 70 : 995-996
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Alors pourquoi, près de 30 ans après, tant de réticences et de freins de la part des étudiants mais aussi des enseignants, qui font que l’existence même d’une épreuve de lecture critique d’article, finalement introduite à l’examen national classant en 2009, reste très fragile ?
Est-ce dû à de l’immobilisme ? La simple crainte du changement a été considérée comme le frein majeur à toute évolution des pratiques médicales [3Cabana M.D., Rand C.S., Powe N.R., Wu A.W., Wilson M.H., Abboud P.A., Rubin H.R. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement JAMA 1999 ; 282 : 1458-1465 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ou bien s’agit-il de quelque chose de plus fort, une opposition à la remise en cause d’un enseignement d’essence « mandarinale » par un mouvement vécu, faussement, comme d’origine exclusivement anglosaxonne ? Pourtant, à l’heure où l’organisation de la formation médicale continue fait aussi débat, il ne fait pas de doute que la capacité à lire un article médical présentant des données originales constitue un outil essentiel à la pratique de la médecine.
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Savoir lire pour informer |
Les médecins doivent savoir lire un article médical scientifique tout simplement pour rester informés. Les connaissances scientifiques évoluent constamment, de nouvelles technologies médicales apparaissent et sont rapidement diffusées, d’autres sont mises en cause ou vivement critiquées. Le médecin se doit de développer son propre regard critique pour être capable d’informer son patient submergé par une information souvent biaisée et privilégiant le sensationnel.
Tous les médecins, et leurs patients, ont appris récemment par médias interposés qu’un nouveau médicament, l’etanercept, un inhibiteur du TNF- alpha, administré par voie perispinale, serait capable de restaurer « en quelques minutes » la mémoire de patients atteints de maladie d’Alzheimer. Comment un médecin peut-il correctement répondre aux questions des patients ou des familles concernées, s’il n’a pas lu au moins le résumé de l’article, accessible à tous sur l’Internet [4Tobinick E.L., Gross H. Rapid improvement in verbal fluency and aphasia following perispinal etanercept in Alzheimer’s disease BMC Neurol 2008 Jul 21 ; 8 (1) : 27 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il a ainsi pu observer que ce résultat n’est étayé pour l’instant que par une série de 12 patients. Les auteurs de l’article concluent eux-mêmes sur la nécessité d’un essai contrôlé randomisé, multicentrique, seul capable, et difficilement, de confirmer éventuellement l’observation clinique initiale.
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Savoir lire pour enseigner |
Quant aux enseignants en médecine, ils doivent être formés à la lecture d’article, tout d’abord pour être capables de l’enseigner. La réticence des étudiants à l’introduction de l’épreuve de lecture d’article à l’examen national classant était en grande partie liée aux comportements des enseignants eux-mêmes, réticents dans de nombreuses facultés de médecine à mettre en place un tel enseignement. La plupart des médecins universitaires n’ont pas été formés à l’analyse de la littérature durant leurs études. Ils n’ont pas été non plus formés à la pratique de l’enseignement interactif par petits groupes d’étudiants, indispensable à l’enseignement de la lecture critique. La pratique du cours magistral est le meilleur moyen de masquer que l’enseignement n’est souvent que la transmission brute d’habitudes ou de données livresques parfois mal digérées.
Nous avons effectuée en 2005 une enquête auprès de 130 enseignants de la faculté de médecine Paris Descartes à qui il était demandé d’analyser 4 tableaux de résultats d’études publiées dans 4 grandes revues médicales (New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA ). Si plus de 80 % pouvaient identifier une réduction absolue de risque dans un essai contrôlé randomisé, seuls 48 % pouvaient interpréter correctement un intervalle de confiance et 17 % un rapport de vraisemblance [5Estellat C., Faisy C., Colombet I., Chatellier G., Burnand B., Durieux P. French academic physicians had a poor knowledge of terms used in clinical epidemiology J Clin Epidemiol 2006 ; 59 : 1009-1014 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans tous les cas les enseignants obtenaient des pourcentages inférieurs à ceux obtenus par une population d’étudiants de DCEM1 formés à la lecture critique de la littérature médicale à qui le même questionnaire avait été donné.
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Savoir lire pour une pratique médicale de qualité |
Les médecins universitaires citent constamment leur méconnaissance de la biostatistique comme cause principale de leur réticence envers l’enseignement de la lecture d’article, biostatistique à laquelle ils donnent trop d’importance. Savoir lire un article, c’est certes avoir des connaissances méthodologiques que beaucoup d’enseignants n’ont pas aujourd’hui (la randomisation, les métriques, les indices de dispersion), mais c’est aussi connaître les techniques de lecture rapide (ne pas lire ce qui est inutile pour sa pratique, savoir où chercher l’information au sein d’un article, connaître les standards de publication) et surtout savoir placer les résultats présentés dans la démarche de résolution d’un cas clinique. Il s’agit là d’une démarche clinique, qui entre dans ce que l’on appelle aujourd’hui l’épidémiologie clinique, socle méthodologique de la médecine fondée sur des preuves ou Evidence-based Medicine [6Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology. How to do clinical practice research : Lippincott Williams and Wilkins (2006).
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette démarche transforme l’enseignement mais finira par influencer la pratique de la médecine en améliorant le pourcentage de pratiques appropriées. Il ne faut pas se cacher que le chemin est ardu.
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Savoir lire pour développer la recherche clinique |
La participation à la recherche et la pratique de la recherche dépendent elles aussi du développement de la rigueur et de l’esprit critique aux dépens d’une mémorisation faillible et des automatismes mal dirigés ou obsolètes. Comme les médecins universitaires doivent aussi savoir lire pour initier, réaliser et publier des travaux de recherche clinique, la pratique de cet enseignement par petits groupes leur fera regarder d’un œil différent leurs travaux passés et à venir. Lire pour diffuser les résultats de ses propres recherches, B Grenier le soulignait déjà en 1981 [2Grenier B., Lorette G., Nivet H. De l’analyse critique d’un article médical à la rédaction d’une publication scientifique Presse Med 1981 ; 70 : 995-996
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En résumé, la mise en place de l’enseignement de la lecture critique d’article, le développement de la recherche clinique (au travers par exemple du programme hospitalier de recherche clinique), la pratique de la médecine fondée sur des preuves (au travers par exemple de la diffusion par la Haute autorité de santé de recommandations professionnelles) sont aujourd’hui indissociables.
La lecture d’article n’est surtout pas l’apanage de « méthodologistes ». C’est par essence un domaine multidisciplinaire. C’est un enseignement de base, comme la biochimie ou l’anatomopathologie, indispensable à toute discipline médicale et à tout mode de pratique, hospitalière universitaire comme libérale. Les enseignants en médecine, cliniciens et responsables de laboratoires d’explorations complémentaires à la clinique, doivent s’impliquer dans l’enseignement de la lecture critique et pas seulement à cause de sa place dans l’examen national classant.
Ne pas le faire, ensemble, serait revenir à la médecine du 20ème siècle.
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